外傷后眼球內陷的治療進展

羅 謙 綜述，范金財 審校

外傷后眼球內陷（post-traumatic enophthalmos）系由眼眶爆裂性骨折或顴骨骨折造成的眶內容物體積與骨性眶腔容積比例失調所致，臨床表現為眼球向后方凹陷，常合并復視、眼球運動障礙、眶下感覺神經損傷等，致面部畸形并影響患者視物功能。外傷后眼球內陷的發(fā)病機制復雜、合并癥多及手術并發(fā)癥風險高等為其治療帶來了很大困難，已成為整形外科醫(yī)師和眼科醫(yī)師共同面臨的難題。

1眶部應用解剖

眼眶是一個由上頜骨、腭骨、額骨、蝶骨、顴骨、篩骨及淚骨7塊骨組成的四棱錐形骨腔。眶壁上附有眶骨膜，有包圍眼球的眼球筋膜，包圍眼外肌周圍的肌鞘以及起軟墊作用的眶脂肪。骨腔由前向后至眶尖逐漸變小。四棱錐形骨腔有上、下、內、外四個壁，它的基底為眶緣。眶緣壁厚，但有4處骨縫成為弱點。上眶緣由額骨、外眶緣由顴骨、內側眶緣由額骨和上頜骨、下眶緣由顴骨和上頜骨構成。諸骨間有骨縫，如顴額縫、顴頜縫、額頜縫和鼻額縫。四周眶骨構成眶腔。

眶內壁主要由篩骨紙板及上頜骨額突、淚骨、蝶骨體的一小部分組成。篩骨紙板將眶內容物與篩竇隔開，此壁極薄，易受損傷，一旦骨折，篩竇內的氣體會進入眼眶形成眼內氣腫或眼瞼皮下氣腫，眶內軟組織亦可疝入篩竇內。眶下壁主要由上頜骨眶板、腭骨眶突以及顴骨構成，其下方為上頜竇。位于眶下裂和眶下管內側的眶底骨壁很薄，這是爆裂性骨折最好發(fā)的部位[1]。眼球軸線是指眼球冠狀面的最大直徑，在眼眶上表現為眶外側緣到眶內側壁篩骨底板上界的連線，前部眶壁位于眼軸線以前，后部眶底位于眼軸線以后。眼軸線以后的眶容積擴大產生眼球內陷，眼軸線以前的眶容積擴大不產生眼球內陷。

2外傷后眼球內陷的發(fā)病機理

外傷后眼球內陷的病因可歸納為兩大類：正常組織移位和組織缺損。組織移位包括骨折塊的移位和眶內容物疝入上頜竇、篩竇的移位；組織缺損包括骨折處骨組織的缺損和外傷后脂肪組織壞死吸收缺損以及瘢痕收縮致眶內容物體積減少所致的容積缺損。而組織移位和組織缺損正是整形外科要解決的兩個問題。

眼眶爆裂性骨折是由直徑大于眶口的物體直接鈍性打擊眼瞼、眼球和眼眶，導致眶壁薄弱處在眼球破裂前發(fā)生骨折。骨折主要發(fā)生在眶底的眶下神經管內側和眶內側壁篩骨紙板處，眶壁破裂、缺損、外移，眶內容物嵌入上頜竇和篩竇內，造成眼球內陷、眼球運動障礙、復視及眶下感覺神經損傷。眶底和眶內壁裂開、外移，骨性眶腔容積擴大，是眼球內陷的主要原因。另外眶骨壁破裂，眶內軟組織疝入上頜竇和篩竇內，眶內軟組織容量減少。損傷還可造成肌錐內脂肪組織萎縮。此外眼外肌和軟組織損傷形成瘢痕和瘢痕攣縮也可導致眼球內陷[2-3]。眼軸線以后的眶容積擴大產生眼球內陷，眼軸線以前的眶容積擴大不產生眼球內陷。顴骨骨折可致眶外側壁移位和眼軸線后容積增加，也可導致眼球內陷[4]。眶內軟組織受到外力震蕩，首先表現為微小血管的收縮，短暫時間之后，這些血管持續(xù)擴張，血管壁通透性增加，血管內成分外漏，漿液和纖維蛋白液體滲出，引起軟組織腫脹，紅細胞外滲形成微小出血點。臨床表現為眼瞼和球結膜水腫，眼球突出，眼外肌不全麻痹[5]。眶內脂肪特別是球后脂肪遭受外力作用壞死萎縮吸收，傷后數周水腫也漸消退，加之眶內容物疝出眶腔，眶內容物體積變小，另一方面眶壁卻因骨折而容積增大，逐漸出現眼球內陷。

3外傷后眼球內陷的診斷

此類患者都有明確外傷致眼眶爆裂骨折病史，再經X線平片和CT檢查多數患者能明確診斷。眼球后退超過5mm時畸形明顯，并可伴有瞼裂橫徑縮短、眼瞼塌陷、上瞼假性下垂，視診即可見明顯異常。或伴有眶周畸形、內眥移位、淚道損傷、眼球運動受限、復視和眶下神經分布區(qū)感覺喪失或感覺減退。對于眼球后退較少者較為確切的檢查方法是讓患者坐下，檢查者站在患者身后，從前額切線方向垂直望下去，視線掠過上眶緣，直到下眶緣，觀察雙眼的突度，很容易發(fā)現眼球是否內陷以及內陷的大致程度[6]。表現出的功能障礙為眼球轉動受限和復視。如眶底骨折，眼球組織疝入上頜竇，大部分出現垂直向復視；如眶內側壁骨折，有眶內容物疝入篩竇，多見水平向復視。眼球突出度是指眶外緣至角膜頂點的垂直距離，突出程度取決于眶腔容積和眶內軟組織的比例。在正常情況下，眶腔、眼外肌、神經、血管和筋膜的體積比較恒定，決定眼球突出度的因素是脂肪的含量。正常人眼球突出度可因種族和年齡不同而有差別，國人均值為12.6～13.6mm，無明顯性別差異，多數人兩側眼球突出度相等。以Hertel眼球突出計測量，兩眼差值大于2mm，多為病理性[5]。

影像學檢查：X線瓦氏位平片和CT軸位與冠狀位掃描可見骨折線，眶壁缺損和疝入上頜竇、篩竇的眶內容物；CT還可于急性期見眶內容物水腫等軟組織的變化。1999年，Stanley[7]將術中CT（intra-operative computed tomography）應用于顴骨和眼眶爆裂性骨折的治療，在不影響手術進行的情況下指導外科醫(yī)生確定植骨量，對治療效果進行術中評價，減少了再次手術的可能。2007年，Christoph Zizelmann等[8]用錐束CT（cone beam tomography）結合計算機輔助技術進行術前設計，修復眶底骨折造成的眼球內陷和復視，取得了較好效果，他們認為在眶底骨折的治療中錐束CT結合計算機輔助技術可以得到術前設計的足夠數據，且其X線輻射量僅為CT掃描的四分之一，價格也較CT低。

4外傷后眼球內陷治療

根據其病因，可以把外傷后眼球內陷的治療分為針對組織移位的復位性治療和針對組織缺損的填充性治療。主要目的是恢復眼眶壁的完整性，對眼眶內容物提供骨性支持，恢復眼眶容積和防止眶內軟組織的纖維化。

4.1手術時機選擇：眼眶爆裂性骨折后矯正眼球內陷是治療的主要目的。當眼球內陷≥3mm時，患者面中部外形將出現明顯異常，多需手術進行矯正[9]。外傷后早期手術治療可使嵌頓或陷入的軟組織盡早得到松解，避免或減少了軟組織缺血、瘢痕形成及壞死萎縮的發(fā)生，可達到恢復眼外肌等組織解剖位置的目的，在功能和外形上均獲得較好療效[10-11]；外傷后晚期，眶內軟組織廣泛粘連、瘢痕化，向后牽拉眼球，限制眼球前移，此時手術治療，嵌頓的軟組織即使完全復位，也無法最大限度恢復功能，手術療效較差，需多次行手術治療的可能性增高。一般認為最佳手術時機是傷后2～4周[12]，但何時水腫的組織能消腫，更易于估計組織移位和缺損的程度，尚無學者從病理學角度加以分析總結，故手術的時機選擇仍主要依靠術者的經驗。Harris等[13]經回顧性研究，建議根據CT所顯示的軟組織變形移位的程度決定手術時機，軟組織變形移位較小的可視骨折面積決定手術時機，變形移位較大的宜在傷后數日內行手術治療。

4.2豐富眶內容積手術：骨折復位是眼球內陷治療的根本，但當復位手術比較困難或單純復位不足時需改變眼球內陷，此時臨床上往往選擇填充術。

填充術是適用于骨折已經復位而仍存在眼球內陷者，其目的是恢復軸后眶內容物的容積；對于骨折難以復位者填充物不僅要作為骨組織的替代品起支持作用，還應起到豐富眶內容物的作用。填充的位置：眼球軸線是指眼球冠狀面的最大直徑，在眼眶上表現為眶外側緣到眶內側壁篩骨底板上界的連線。眼軸線以后的眶容積擴大產生眼球內陷，眼軸線以前的眶容積擴大不產生眼球內陷。同理，填充物位于眼軸線以后才能起到矯正眼球內陷的作用，填充物越靠近眶尖對于眼球內陷的矯正就越好，但壓迫視神經血管的風險也越大，也比較容易妨礙眼外肌運動。Lee等[14]于1993年報道眼球內陷與眼眶容積成正比關系，即眼眶容積越大，眼球內陷越深。其他影響因素，諸如球后脂肪萎縮和纖維化，已被證明對眼球內陷不會產生重大影響[15]。范先群，沈勤等[16]通過對16例單側眼球內陷患者的外傷眼及對側健眼的眼眶容積測量并加以統計學分析，得出結果眼球內陷患者眼眶容積增加量和眼球內陷度數呈高度正相關性，眼眶容積增加1.0cm3，眼球將內陷約0.9mm，使得對填充量的估計有了量化指標，不再依賴術者的經驗。植入體選擇：①自體骨或軟骨移植，包括顱骨、額骨和肋軟骨、耳軟骨等[17]，這是理想的充填物，具有易成活、可與骨性眶壁融合的優(yōu)點，術后反應最小。但有些患者難以接受骨移植，且存在移植物吸收及供區(qū)損傷等缺點；②真皮脂肪充填：取腹部或上臂真皮脂肪，優(yōu)點是造型好，術后反應小；缺點是術后部分吸收、脂肪體積縮小，很難估計充填量，有無法完全矯正眼球內陷、改善復視癥狀，甚至需施行二次手術的可能；③脂肪顆粒：外傷刺激使眶內脂肪液化，后期脂肪萎縮體積減少。眶內脂肪填充可解決這一問題，優(yōu)點是無手術切口，操作簡單；缺點是吸收率最高，約50%左右，術后效果不穩(wěn)定[18]。Ilankovan[19]取材來自新鮮尸體的頰脂墊脂肪和皮下脂肪，對膠原和內皮細胞的相對體積、肥大細胞的密度這幾項影響移植成活率的因素進行了比較，發(fā)現頰脂墊的脂肪比皮下脂肪更適合于眶內脂肪填充；④硅膠片：優(yōu)點為彈性好，易塑形，缺點是組織相容性不佳，植入后局部易形成機化膜，個別患者反應較重，感染和排異脫出的并發(fā)癥較常見；⑤人工骨：目前臨床上常用的有羥基磷灰石和Medpor。其優(yōu)點是材料來源豐富，基本無吸收，植入后可迅速血管化，與自體組織愈合為一體，是目前最理想的充填物。羥基磷灰石缺點為質硬、塑形難，雕刻困難，易碎裂，植入時易與組織粘連造成植入困難[20]；Medpor可在80℃以上的溫度隨意塑形，漸成為填充的首選材料[21]，但其缺點是價格昂貴。劉全喜等[22]采用異體鞏膜包裹的HA球后充填法，避免了HA質硬塑形難的問題，同時也避免了充填塊過大、過多壓迫視神經及球后其他重要組織結構。

4.3手術入路：近年來修復外傷后眼球內陷的手術入路不斷發(fā)展，包括眶周入路（如下瞼緣皮膚切口入路）、結膜入路（如經淚阜結膜入路[23]）、口內上頜竇入路等。無論何種入路，發(fā)展趨勢都是減少手術對外觀影響的同時盡可能增大術野的暴露范圍。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，不斷有新技術產生以減少手術損傷。Rohei Koide等[24]對80例單純性眶下壁骨折范圍較大的患者取經口內齦緣切口到達上頜竇并開窗，用聚四氟乙烯樹脂上頜竇復位氣球恢復眶下壁位置，獲得較高治愈率。Mun Goo Hyun等[25]治療眶內壁骨折時，取內側壁結膜入路并輔以內窺鏡使骨折處的暴露更充分。Rui Fernandes等[26]于2007年報道經口內上頜竇入路內窺鏡輔助對10例單純眶底骨折所致眼球內陷患者用Medpor修復。在內窺鏡輔助下，可以充分清除骨折的碎片，將疝入上頜竇內的眶內容物完全還納，直視下用Medpor修復眶底的缺損，此方法不僅沒有皮膚切口和結膜切口，還適用于其他入路不易暴露骨折部位的患者，尤其適合急性期伴有房前血腫的患者。

5問題與展望

近年來隨著交通事故的增多，外傷后眼球內陷漸成為一種常見病，對其病因和發(fā)病機制的認識及診斷手段和治療方法的研究已有一定進展，但亦存在一些待解決和完善的問題。影像學的發(fā)展對外傷后眼球內陷的診治意義在于協助臨床醫(yī)生確定手術時機、填充物位置和大小等問題，同時還應盡量減少輻射量。治療時機方面，理論上講創(chuàng)傷急性期手術越早，發(fā)生眼球內陷的幾率越小。但是急性期時，尤其是在受傷后2周內，軟組織水腫嚴重，眼球內陷尚未出現，甚至存在眼球突出，此時的復視往往亦是暫時的，可待水腫消退后再考慮手術。因此，時機選擇的矛盾仍是治療眼球內陷的難題之一，有待進一步研究。關于填充物的放置位置，只有置于眼軸線以后才能起到矯正眼球內陷的作用，填充物越靠近眶尖對于眼球內陷的矯正效果就越好，但壓迫視神經或妨礙眼球運動等并發(fā)癥的發(fā)生率也會因位置偏后而增大。如何精確地為每位患者制定出個體化的填充物放置位置是亟待解決的問題之一。

填充材料的選擇已歷經了從自體骨、軟骨到硅膠制品，再由羥基磷灰石到Medpor的演變過程，其間也不乏多種復合填充物的應用，同樣也能得到滿意的療效。但隨著材料學的發(fā)展，定會出現具有更高組織容性、可塑性、易操作性而又價廉的填充材料。無論是骨折復位還是以適當填充物提供支持結構，目前的技術都較成熟，可以達到恢復骨性結構的目的。但對于眶內容物即眼外肌和球后脂肪等結構的解剖和功能修復尚未完善，是下一步研究的重點所在。

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[收稿日期]2007-09-05 [修回日期]2007-11-11

編輯/李陽利