激光和強脈沖光治療亞洲人色素性疾病的進展

李承新 孫林潮 綜述，高天文 審校

選擇性光熱作用理論的提出使得清除皮膚中黑素這樣的靶目標成為可能，同時使得色素性皮膚病的治療取得明顯進展。根據此理論設計生產的激光和強脈沖光都可用于治療色素性皮膚病，為表皮及真皮色素性疾病的治療提供了多種選擇方法[1]。但要確保治療成功，選擇合適的激光或強脈沖光治療參數仍然很重要，因為深色皮膚的個體極易發生炎癥后色素過度沉著（post-inflammatory hyperp-igmentation，PIH）。在這些個體中，光損傷作用通常表現為色素的改變而非出現皺紋，這種差異部分原因是由于深色皮膚個體的表皮黑素含量較高，表皮內較多的黑素可使得此類人群在光療后色素過度沉著的發生率更高。因此，我們重點回顧并探討亞洲人群一些色素性皮膚病激光治療的有關參數。

1表皮色素性疾病

1.1黑子（Lentigines）：在人體光照部位，黑子很普遍，其組織學上可于基底膜處見到黑素細胞的增殖而沒有形成痣細胞巢。Q開關激光釋放波長特異的、可被黑素細胞吸收的短脈沖，例如Q開關Nd：YAG激光（波長532nm 或 1 064nm）、Q開關綠寶石激光（波長755nm）、Q開關紅寶石激光（波長694nm）。Q開關激光的優點在于其治療作用十分明顯，即使僅治療一個療程也能明顯去除黑子，特別是對色素沉著較輕的黑子。然而，在亞洲人群中，接受Q開關激光治療的炎癥后色素沉著發生率約為10%～25%，因此十分有必要常規進行光斑照射試驗以使PIH的發生率降到最低[2]。另一去除黑子的方法是使用長脈沖激光，考慮到表皮熱弛豫時間（thermal relaxation time），所以脈沖持續時間控制在微秒級內，從而將熱損傷局限于表皮。由于長脈沖激光沒有Q開關激光產生的光機械作用（photomechanical effect），因此使用長脈沖激光治療色素性皮膚病其PIH發生率較低。Lin等[3]使用波長為532nm 的Nd：YAG激光，參數為脈沖2ms，光斑2mm，能量6.5J/cm2（無冷卻）或12J/cm2（帶藍寶石冷卻窗），治療黑子取得了較為滿意的療效。

最近，傳統上用于治療血管性疾病的激光也被用來治療黑子。長脈沖染料激光（LPDL，波長595nm）在治療時由于可同時作用于血紅蛋白及黑素，能夠壓緊皮膚表面并排空血管，因此可使因血管損傷引起的瘀斑及繼發性PIH的發生率大為降低[4]。在最近的一項治療亞洲人群黑子的研究中，Kono等[5]比較了帶有壓力窗的LPDL（波長595nm、能量10～13J/cm2、脈沖1.5ms）和Q開關紅寶石激光（波長694nm、能量6～7J/cm2、脈沖30ns），結果發現帶有壓力窗的LPDL治療效果更好，副作用更少。

強脈沖光源（IPL）是非相干的濾過光源發出的寬譜可見光，波長范圍400～1 200nm，其治療色素性疾病的機理主要是光熱作用。在亞洲人群皮膚上使用波長為550～590nm的IPL治療黑子和雀斑[6]，能量25～35J/cm2和脈沖4.0ms時奇跡般地沒有發生PIH。因為PIH發生率低及術后停工期短而使IPL大受歡迎。但是要讓患者知道獲得理想的治療效果可能需要多次治療。因此，對于那些不想有任何術后停工期的患者，或者那些不僅想改善色素沉著斑，而且還想改善毛孔大小和皮膚紋理的患者，除使用IPL外，還結合其他激光同時治療以獲得更佳的治療效果。

1.2咖啡斑（Café au lait macules）：咖啡斑在出生時即可存在，面積可隨年齡增長而增大，多發性損害常與神經纖維瘤病相關。咖啡斑并不預示有黑素瘤的危險，出于美容考慮是可以使用激光治療的。Q開關激光治療咖啡斑常因遺留色素沉著、較高的復發率而使治療效果不定，并有色素異常增加的報道[7]。雙頻Q開關Nd：YAG激光（波長532nm，光斑2.0mm）和Q開關紅寶石激光（波長694nm，光斑5.0mm）在能量均為6.0J/cm2時治療咖啡斑的效果并不一樣。Lin[3]使用長脈沖綠寶石激光（波長755nm，脈沖3ms，光斑10mm，能量30～50J/cm2）治療咖啡斑，因為這不僅清除表皮內的黑素細胞，還可以去除毛囊內的黑素細胞，從而保證復發率能夠低于40%。

1.3貝克爾痣（Becker's nevus）：貝克爾痣又稱色素性毛表皮痣，是一種不十分常見的、可明顯影響美觀的錯構瘤。組織學特點常有基底層色素增多，真皮內噬黑素細胞增加，大量不規則增大的平滑肌纖維。過去，由于常常使用非特異性的治療，如氬或CO2激光，而容易形成瘢痕及永久性色素脫失。應用長脈沖綠寶石激光（波長755nm，脈沖1.5ms，光斑10mm，能量30～50J/cm2）治療貝克爾痣，事先告知患者，經4～8次治療成功率為50%，可能的副作用包括瘢痕形成和色素脫失[3]。亦有學者認為Er：YAG激光（波長2940nm，能量28J/cm2，光斑3mm）治療效果優于Q開關1 064nmNd：YAG激光（10J/cm2，脈沖10ns，光斑3mm）。在一項使用Er：YAG激光治療22名患者的研究中，作者進行一次治療并隨訪了2年，發現54%患者達到完全清除，并且所有患者均有所改善[8]。雖然數年后可能出現慢性色素再沉著，但是患者更應注意潛在的輕度永久性色素脫失。

2真皮或混合性色素性疾病

2.1太田痣及顴部褐青色痣（Nevus of Ota and Hori's Nevus）：在亞洲人群中常見的兩種原發性真皮色素沉著包括：①太田痣：表現為灰藍色色素斑，單側分布于三叉神經支配區，多于初生時即有或幼年發生；②顴部褐青色痣：有人認為本病是獲得性雙側太田痣樣斑，或獲得性真皮黑素細胞增生病，亞洲人群發病率約為0.8%。表現為雙側顏面部灰藍色斑疹，典型Hori's痣僅影響顴部，但是亦可波及到單側顳部、鼻翼、眼瞼和前額。與太田痣不同，顴部褐青色痣的色素沉著是獲得性的，不累及粘膜且易與黃褐斑同時存在。

這兩種真皮色素沉著病的治療方法相似，同樣都可以使用Q開關激光。Q開關紅寶石激光（波長694nm）、Q開關綠寶石激光（波長755nm）和Q開關1 064nm Nd：YAG都可以用于太田痣的治療，并且效果良好、并發癥發生率均較低[9]。在對46名兒童和107名成人的回顧性研究中發現，使用Q開關紅寶石激光（波長694nm，脈沖30ns，光斑4mm，能量5～7J/cm2，間隔3～4個月），75%以上的患者皮損完全消退。年輕人治療效果最佳，因為平均治療次數少且并發癥發生率低[10]。

與太田痣相比，顴部褐青色痣的治療更具挑戰性，原因至少有：①顴部褐青色痣的黑素細胞位于血管周圍以至于激光治療后PIH發生的可能性增高；②顴部褐青色痣可與黃褐斑伴發，因而常伴有表皮的色素沉著，故常需采取綜合治療。最近在一小規模的研究中顯示，同時聯合應用Q開關532nm Nd：YAG激光和Q開關1 064nm Nd：YAG激光對減少顴部褐青色痣的色素沉著更有效[11]。此外，還可以在治療前4～6周外用增白劑如0.1%維A酸水溶膠或含7%乳酸的5%對苯二酚軟膏以促使表皮黑素排出，應用這些措施后PIH發生率為10.5%，而此前PIH的發生率為50%～73%[12]。Lin等[3]也在治療前后為患者使用了表皮漂白劑。頻繁使用Q開關激光治療顴部褐青色痣的主要問題是停工期，在治療的同時使用接觸冷卻和紅色脈沖光源（690～1000nm）照射，這些辦法能通過反復治療誘導黑素細胞凋亡以清除這些病損，并減少停工期。

2.2黃褐斑（Melasma）：黃褐斑是一種常見但仍難以治療的色素性疾病，典型皮損對稱性發生于女性顏面。危險因素包括日光照射、激素水平增加、遺傳易感性和光毒性藥物。雖然局部外用藥物仍是治療黃褐斑的首選，但激光或強脈沖光已開始被用于治療頑固性黃褐斑。

強脈沖光（IPL）在理論上為我們提供了一種具有最小停工期的、吸引人的治療方法，但是作為單一的治療方案可能不會成為長期有效的治療方法。有人試用了波長570nm和590～615nm的IPL治療亞洲的黃褐斑患者，方法以4周為間隔，共治療4次。在第16周時，相對黑素指數（relative melanin index）的改善率對照組為11.6%，而治療組高達39.8%，但是在36周時又出現了色素再沉著，提示維持治療是必需的[13]。患者治療預期包括：光照后2～3天形成微小結痂并在1～2周內溶解。Q開關1 064nm Nd：YAG激光（光斑6mm，能量1.6J/cm2）亦可用于黃褐斑的治療，輕度紅斑作為臨床治療的終點，患者需每月治療一次。

黃褐斑的最新治療方法是采用分次光熱熔解（fractional photothermolysis，FP）作用的分次激光治療。FP為紅外激光器(1 450nm 或 1 540nm)，可產生微型柱狀熱損傷，周圍被未損傷組織包繞，這種結構又稱為顯微治療帶（microscopic treatment zones，MTZs）。在常規治療中每平方厘米的面積可以產生2 000個MTZs，每個MTZs之間的間隔為200～300uM。MTZs的密度在給定能量級位的情況下是可調控的。Tannous等[14]進行的最初研究表明，在間隔3周進行2次全面部FP治療后6個月，表皮及真皮色素均出現了明顯降低。在另外一項10名皮膚分型均為Fitzpatrick III～V患者的治療中，以6～12 mJ/MTZ和2 000～3 500 MTZ/cm2進行4～6次治療，60％的患者有75％～100％的色素清除，且只有10％的患者發生了PIH[15]。此外，已報道的副作用有持續1～3天的曬傷樣紅斑。

Lin等[3]使用較低的治療密度，125 MTZ/cm2，能量為8mJ，對16名黃褐斑患者進行了治療，每2～4周一次，發現較低的能量及密度減少了疼痛及停工期，而高MTZs密度也并非明顯有效，且有色素過度沉著的危險。有學者觀察了FP治療產生選擇性MTZs的組織學變化，發現在治療第1天可形成顯微表皮壞死碎屑(MENDs)，內含有黑素，可很快被角質形成細胞在移形中清除，常在7天內隨表皮一起脫落。此外，治療后基底細胞層黑素含量減少，在治療后3個月未見復發[16]。

3小結

對于表皮色素性疾病在治療前后應使用抑制黑素形成的藥物，如4%對苯二酚，應注意避免陽光照射。使用Q開關激光治療前應做光斑試驗以降低PIH的發生率。雖然長脈沖激光和IPL可有效清除表皮色素沉著，并且停工期短，PIH的發生率低，但是應告知患者取得明顯治療效果可能需要多次治療。貝克爾氏痣可被治療色素性皮膚病的激光清除，但是有復發的風險，聯合使用燒灼性激光是否能降低復發率尚需進一步確定。對于真皮或混合型色素性疾病首先可借助伍德燈區分表皮和真皮結構，使用外用藥物或普通脈沖激光器先減少表皮的色素有助于色素性激光器的更深層次穿透。真皮色素沉著的最佳治療為不同激光的組合應用，如Q開關532nm Nd：YAG結合1 064nm激光。FP是治療黃褐斑的有效方法，但對亞洲人應減少治療密度可預防PIH的發生。所有色素性皮膚病治療前后的照相有助于患者接受治療效果，這一點很最重要。

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[收稿日期]2007-06-29

編輯/李陽利