黑熊咬傷面部軟組織缺損４例整復報道

2001至2006年間，我科收治4例黑熊咬傷后面部軟組織缺損，根據病人組織缺損情況，采用不同手術方法修復取得較好的整復效果。現報道如下。

1病例資料

1.1 病例1：男，41歲，因被黑熊咬傷右面部3天入院。專科情況：右面部軟組織缺損約8×10cm2腮腺部分缺失，顴弓骨折。在全麻下行同側胸三角皮瓣轉移修復，近端做成皮管遠斷覆蓋創(chuàng)面。3周后斷蒂皮瓣成活良好，右面部稍顯臃腫，一年后面部外形基本正常。見圖1。

1.2 病例2：男，40歲， 因被黑熊咬右傷面部15天入院。專科情況：右側鼻翼缺損，上唇2/3缺損，創(chuàng)口已愈合；一期手術：在額部埋置200ml柱形擴張器一個，待皮膚軟組織充分擴張后，二期手術：掀起額部皮瓣修復缺損的鼻翼，皮瓣遠端部分折疊做唇粘膜，同時修復上唇組織。3周后斷蒂，皮瓣全部成活；6個月后開通右側鼻孔，一年半后隨訪，上唇外形恢復，兩側鼻孔基本對稱。見圖2。

1.3 病例3：男，41歲，因被黑熊咬傷4天入院。專科情況：全上唇缺損，下唇兩側各1/3部分缺損，下唇中3/1殘留。一期手術：全麻下在兩側面部置入200ml腎形擴張器各一個，頸部置入100ml腎形擴張器各一個，間斷注水，充分擴張后，利用面頸部兩側皮瓣向中線推進，再造缺損的上下唇組織。術后皮瓣成活，唇部外形滿意。見圖3。

1.4 病例4：男 51歲，因被黑熊咬傷面部一周入院。專科情況：上唇全層缺損；鼻尖、鼻背部軟組織缺損，鼻軟骨、鼻骨外路；牙槽突缺損、上頜竇與外界相通；創(chuàng)口有黑黃色痂覆蓋。在全麻下徹底清除感染壞死組織，取股前外側皮瓣與同側面動脈吻合，皮瓣遠端部分折疊做唇粘膜再造上唇；創(chuàng)面覆蓋良好，皮瓣全部成活。見圖4。

2討論

2.1野生黑熊主要分布于吉林省長白山地區(qū)的闊葉和針闊混交林中[1]，在地處西南邊陲的云南邊疆山區(qū)也有少量的黑熊分布。黑熊襲擊人的事件時有發(fā)生。近年來，椐不完全統計，已有10人在上山打獵或放牧時，被黑熊襲擊的報道。其中一例因面部損傷嚴重，無法用自體組織重塑原有的容貌，已在西京醫(yī)院整形外科研究所行國內首例“換臉”術[2]。當黑熊襲擊人時，通常抓傷人的面部，造成面部組織缺損，傷情較嚴重；輕則部分軟組織缺損，重者，造成面部廣泛的多部位組織缺損，修復極為困難，給患者帶來極大的身心創(chuàng)傷。

2.2面部缺損修復的辦法近20種，但總體上可概括為：皮膚移植，帶蒂皮瓣或肌皮瓣轉移和游離皮瓣移植[3-5]。皮膚移植只能覆蓋表淺創(chuàng)面，加上移植后存在色澤較深、易攣縮等缺點，目前已很少在面部采用。游離皮瓣移植雖然可以不受供區(qū)的限制，但需要熟練的顯微外科技術做支撐，手術風險大，術后皮瓣發(fā)生壞死機率較帶蒂皮瓣轉移高，因而難以在臨床上普及。臨近部位的帶蒂皮瓣轉移，因其具有手術操作簡單，皮瓣血供可靠，術后皮瓣容易成活，修復的部位在色澤、質地、豐滿度方面均能達到要求，常作為修復面部軟組織缺損的首選方法。若先行供區(qū)部位皮膚軟組織擴張，再行皮瓣轉移，可提供較多的皮膚軟組織，彌補常規(guī)皮瓣切取后供區(qū)需要植皮的缺點。

2.3 本組病例中，病例1，因考慮到面部創(chuàng)面時間不能暴露太長，采用未擴張的同側胸三角皮瓣轉移修復，供瓣區(qū)創(chuàng)面植皮；病例2、病例3均有條件先行皮膚軟組織擴張后，再行皮瓣轉移修復，供瓣區(qū)均未植皮，三個病例修復后，組織的色澤與周圍皮膚一致，組織質地、豐滿度良好。而病例4，因采用了離面部缺損部位較遠的股前外側皮瓣，與同側面動脈吻合，術后存在修復部位色澤與周圍組織差異較大的缺點。

2.4 存在的問題：通過對以上4例面部復雜的、多部位軟組織缺損的修復，我們發(fā)現應用擴張后的任意或軸形皮瓣，修復面頰部、鼻部缺損，在外形、色澤、豐滿度能取得很好的修復效果；對唇部全層缺損，無論是帶蒂皮瓣或游離皮瓣移植，均只能解決外形的問題。唇部缺損后功能恢復，還需進一步解決。口唇是個富有表情肌特殊的運動器官，功能的發(fā)揮需要有多條肌肉的協調運動參與，因此，帶運動神經和肌肉的復合組織瓣轉移或游離移植，是修復這類復雜軟組織缺損的努力方向。

[參考文獻]

[1]馮 江，姜云壘，李振新，等. 吉林省熊類資源現狀及保護[J].動物學雜志[J]. 2001，36(3):60.

[2]郭樹忠 韓 巖，張旭東，等. 部分異體顏面移植一例報告及文獻回顧[G].第九次全國整形外科學術會議論文匯編，32-38.

[3]許在先，竺涵光，帶蒂胸大肌皮瓣在口腔頜面部缺損中修復的應用[J].醫(yī)學理論與實踐，2003，26（9）:1017.

[4]鄭培惠， 李文剛， 張東升，等.口腔頜面部游離組織瓣移植 91 例臨床分析[J].口腔頜面外科雜志2006，3， 16（1）：45.

[5]邢新. 皮瓣移植實例彩色圖譜[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，2003：73-114.

[收稿日期]2007-05-15[修回日期]2007-10-08

編輯/張惠娟