整形外科醫(yī)院住院患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素相關(guān)數(shù)據(jù)分析

［摘要］目的：研究整形外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的合理性。方法：抽取1989～2003年我院住院患者病歷48 958份，男26 575例，女22 383例，平均住院時(shí)間12.32天。分析評(píng)價(jià)我院整形外科患者圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素應(yīng)用的合理性。結(jié)果：全組有46 611例預(yù)防性應(yīng)用抗生素，占住院患者總?cè)藬?shù)的 95.21%。主要的藥物種類(lèi)為頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)、甲硝唑等。聯(lián)合用藥占6 352人次，占抗生素使用總?cè)藬?shù)13.62%。發(fā)生醫(yī)院感染的359例次，占住院總數(shù)的4.79%。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素的有39 982人，占預(yù)防性應(yīng)用抗生素總?cè)藬?shù)的 85.78%。結(jié)論：醫(yī)院應(yīng)制訂整形外科圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用規(guī)范來(lái)指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，建立抗生素應(yīng)用微機(jī)管理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，加大管理監(jiān)控力度，使抗生素管理規(guī)范化、系統(tǒng)化。

［關(guān)鍵詞］整形外科；圍手術(shù)期；預(yù)防性；抗生素

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2007）11-1581-02

Analysis of Relevant Factors of Prevention of Antimicrobial Prophylaxis in in-Patients in Plastic Hospital

LI Ge-hong，SUN Bao-yan，LI Shao-ying，HUANG Jin-jing

(Plastic Surgery Hospital， PUMC，Beijing 100041，China)

Abstract：ObjectiveTo analyze the rationality in antimicrobial prophylaxis in patients during perioperative time in plastic hospital.MethodsFrom 1989 to 2003，48 958 records were at random reviewed，26575 cases male，22383 female. The average time in hospital was 12.32 days. Analysisand research was performed to the rationality in antimicrobial prophylaxis in patients during perioperative time in plastic hospital. ResultsAntimicrobial prophylaxis was applied to 46 611 in the in-patient accounting for 95.21% in total in-patient. The main medicine include cephalosporins， penicillin， aminoglycoside and 2-Methyl-5-nitroimidazole-1-ethanol. Combination drug was used in 6 352 patients accounting for 13.62%. Nosocomial infection happened in 359 cases accounting for 4.79%. Prevention of antimicrobial prophylaxis postoperation was used in 39 982 cases accounting 85.78%. ConclusionTherapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in perioperative time shoud be made to guide the Reasonable use of antibiotics in clinic. Computer management testing system of antimicrobial prophylaxis should be made to increase the strength of management supervision which can make the management ofantimicrobial prophylaxis into rule and system.

Key words: plastic surgery; perioerative trentment; prevent diseases; antibiotic

在整形外科領(lǐng)域，抗生素的使用范圍比較寬泛，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素是預(yù)防術(shù)后感染、增加手術(shù)安全性、提高治愈率的有力措施。然而，若不能合理的使用抗生素，不僅造成經(jīng)濟(jì)上浪費(fèi)，還會(huì)帶來(lái)許多不良反應(yīng)，如造成醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株積聚、細(xì)菌或真菌的二重感染、藥物毒性或過(guò)敏反應(yīng)等，而增加患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性。為此，筆者對(duì)我院1989～2003年住院患者圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用情況進(jìn)行調(diào)查，對(duì)使用的抗生素種類(lèi)、使用方法和各科抗生素使用規(guī)律進(jìn)行分析，擬找出適合整形領(lǐng)域中抗生素合理使用的方案，使抗生素的應(yīng)用更能有效的發(fā)揮作用。

1材料和方法

1.1研究對(duì)象：隨機(jī)抽取本院1989～2003年期間在整形外科醫(yī)院住院手術(shù)且已出院的病例共48958 例，男 26 575例，女22 383例，平均住院時(shí)間12.32 天。

1.2方法：根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定整形外科圍手術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)住院病例圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用情況進(jìn)行分析，并進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。其中手術(shù)切口按《臨床外科學(xué)》分類(lèi)法進(jìn)行分類(lèi)；醫(yī)院感染診斷按《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》全國(guó)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)防性抗生素合理性應(yīng)用評(píng)價(jià)參考抗感染藥物使用管理及指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實(shí)際制定的使用抗生素管理制度以及預(yù)防性抗生素的應(yīng)用范圍等制定《整形外科圍手術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（見(jiàn)表1）。用藥適應(yīng)征：I類(lèi)切口手術(shù)不主張使用抗生素，但下列情況除外：①應(yīng)用人工血管或其他移植物；②遠(yuǎn)處有感染灶；③有易患感染的伴隨疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、接受激素治療或全身情況差者；④估計(jì)分離組織廣泛，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，局部組織血供不良。II類(lèi)切口的手術(shù)有兩種情形也應(yīng)使用抗生素：①屬上述清潔手術(shù)需用抗生素的范圍；②胃癌手術(shù)、大腸或末端回腸手術(shù)、小腸手術(shù)有腸管供血不良以及有膽管阻塞的膽道手術(shù)等。污染與污穢的手術(shù)也稱(chēng)為第Ⅲ、Ⅳ類(lèi)切口應(yīng)全部預(yù)防性應(yīng)用抗生素，此時(shí)預(yù)防與治療沒(méi)有太大區(qū)別，但考慮到抗生素的應(yīng)用可預(yù)防感染的遠(yuǎn)處播散、預(yù)防切口和組織分離面的感染，仍將其列入預(yù)防性抗生素使用范疇。

2結(jié)果

2.1一般情況：全組有46 611例預(yù)防性應(yīng)用抗生素，占住院患者總?cè)藬?shù)的95.21%。主要的藥物種類(lèi)為頭孢菌素類(lèi)氨基糖苷類(lèi)、甲硝唑等。聯(lián)合用藥占6 352人次，占抗生素使用總?cè)藬?shù)的13.62%。發(fā)生醫(yī)院感染的359人次，占住院總數(shù)的4.79%。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素的有39 982人，占預(yù)防性應(yīng)用抗生素總?cè)藬?shù)的 85.78%。根據(jù)表1所示標(biāo)準(zhǔn)可知，我院預(yù)防性應(yīng)用抗生素多屬于經(jīng)驗(yàn)性用藥。用藥指征基本合理，使用劑量、給藥方法合理。但在給藥時(shí)機(jī)、用藥時(shí)間、合理選擇藥物和聯(lián)合用藥的選擇上，存在不合理性。沒(méi)有把握住用藥時(shí)機(jī)，在術(shù)前和術(shù)中使用人數(shù)比例低；術(shù)后平均用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；聯(lián)合用藥存在選藥不當(dāng)，標(biāo)本送檢和藥敏監(jiān)測(cè)未受重視。

2.2 預(yù)防性抗生素使用指征過(guò)寬，半數(shù)以上的Ⅰ類(lèi)手術(shù)都使用了抗生素，而所有的II類(lèi)手術(shù)也都無(wú)一例外的使用了抗生素；而且不同類(lèi)型切口手術(shù)均存在著預(yù)防性抗生素使用時(shí)機(jī)不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象，各類(lèi)手術(shù)絕大多數(shù)是在術(shù)畢回病房后才使用，違背了預(yù)防性抗生素的使用原則；在術(shù)后使用時(shí)間上過(guò)長(zhǎng)，I類(lèi)、II類(lèi)手術(shù)的抗生素使用情況與規(guī)范相比差距較大。（見(jiàn)表2）

2.3調(diào)查II類(lèi)切口手術(shù)術(shù)后預(yù)防性抗生素使用情況顯示，聯(lián)合用藥指征過(guò)寬，有的甚至超過(guò)4種，從藥物配伍禁忌和藥代動(dòng)力學(xué)方面考慮更顯示為濫用。

2.4醫(yī)院感染情況：48 958例病例中，共發(fā)生醫(yī)院感染359 例次，其中，I類(lèi)切口手術(shù)92例次，感染率為 25.63%，Ⅲ類(lèi)切口手術(shù)感染267例次，感染率74.37%。在359例次感染中，標(biāo)本送檢率11.92%。

3討論

預(yù)防性抗生素要合理選擇。理想的圍手術(shù)期抗生素應(yīng)具有高效殺菌能力、抗菌譜廣、高度的組織滲透力、有效濃度時(shí)間長(zhǎng)、副作用少及恰當(dāng)?shù)膬r(jià)格等特點(diǎn)。所以選用高血清蛋白結(jié)合力、高組織滲透力、低機(jī)體總清除率、半衰期長(zhǎng)的抗生素作為長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的預(yù)防性用藥，可以在一次給藥后無(wú)需追加，血液與組織中仍有足夠的藥濃度，這樣種類(lèi)的抗生素是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。半衰期長(zhǎng)的預(yù)防性用藥還有減少副作用發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)，因而對(duì)一些預(yù)期時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后感染率高的手術(shù)應(yīng)提倡使用。

預(yù)防性抗生素的給藥一般采用靜脈途徑。我院幾乎都采用頭孢拉定術(shù)前肌注，術(shù)后加入9%生理鹽水中靜滴的方式。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為：靜脈推注優(yōu)于靜脈滴注。理由是雖然兩種方式到達(dá)切口的純凈藥量相等，當(dāng)單劑量推注后藥物在切口組織中出現(xiàn)的速度快得多，峰濃度要高得多。靜脈推注后，切口組織中抗生素濃度即與血液中相等，在以后數(shù)小時(shí)內(nèi)，切口組織中濃度比血液中高，并將維持到再給一次劑量時(shí)。而靜脈滴注抗生素，切口中濃度將在一段時(shí)間后才與血液中相等，且以后數(shù)小時(shí)內(nèi)始終低于血液中的水平。

預(yù)防性抗生素使用要把握使用時(shí)機(jī)，及時(shí)術(shù)中追加。在臨床上，由于各種原因?qū)е率中g(shù)開(kāi)始時(shí)間無(wú)法確定，影響了臨床醫(yī)生正確掌握預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性抗生素的使用時(shí)機(jī)，使其成為預(yù)防性抗生素的合理使用中一個(gè)較突出的問(wèn)題。因而有人建議由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)預(yù)防性抗生素的給藥和術(shù)中追加，這也不失為一種好的辦法。

預(yù)防性抗生素的選擇和聯(lián)合使用需改進(jìn)。我院采取頭孢菌素類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)加甲硝唑的二聯(lián)用藥，使用基本合理。但也存在著一些問(wèn)題。還有，預(yù)防性抗生素用藥起點(diǎn)高：第三代頭孢菌素使用廣泛。眾所周知，廣泛高效的抗生素容易導(dǎo)致二重感染和其他不良反應(yīng)，誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生；此外，不合理的選藥中有相當(dāng)一部分病例更換抗生素過(guò)于頻繁且無(wú)依據(jù)。這些都是值得注意的問(wèn)題。在研究中我們發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性抗生素的耐藥性監(jiān)測(cè)存在不足，醫(yī)師對(duì)某一時(shí)期內(nèi)醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株的分布不了解，用藥存在盲目性。另外，細(xì)菌耐藥是抗菌藥物發(fā)揮預(yù)防、治療作用的最大障礙，及時(shí)對(duì)院內(nèi)常見(jiàn)細(xì)菌的藥物敏感性進(jìn)行調(diào)查分析，才能指導(dǎo)臨床用藥，使抗生素在抗感染中發(fā)揮更重要的作用，這也正是醫(yī)院開(kāi)展抗生素耐藥性動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的意義所在。一個(gè)醫(yī)院對(duì)某種抗生素用得越多，細(xì)菌對(duì)其耐藥性就越強(qiáng)，故盡快完善藥敏監(jiān)測(cè)已迫在眉睫。要提倡術(shù)中留取標(biāo)本送檢。許多臨床研究表明，在術(shù)后切口感染中，內(nèi)源性感染具有更重要的意義。若能加強(qiáng)術(shù)中標(biāo)本的留取送檢，對(duì)術(shù)后針對(duì)性的選用抗生素具有指導(dǎo)意義。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，我院圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用有待規(guī)范，其中無(wú)指征用藥，初次給藥時(shí)機(jī)不合理及術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是較突出也急需解決的問(wèn)題，這與其他醫(yī)院的報(bào)道較為一致。我們擬通過(guò)各種形式的宣傳和教育，定期舉辦專(zhuān)題講座等形式強(qiáng)化臨床醫(yī)師正確、合理使用抗生素的意識(shí)，同時(shí)，醫(yī)院加緊制定適合整形專(zhuān)科患者合理使用抗生素的規(guī)范，并加強(qiáng)監(jiān)控與管理使圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用更趨合理。

[收稿日期]2007-08-10[修回日期]2007-10-24

編輯/何志斌