糖尿病酮癥酸中毒

臨床病例：張大爺年逾六旬，有十多年的2型糖尿病病史。兩年前，因口服降糖藥效果不佳，改用胰島素治療。前不久，因為隨旅行社到外地旅游，擔心在外注射胰島素不方便，就擅自把胰島素停了，改用口服降糖藥。旅游期間，張大爺自覺口渴、多飲、多尿癥狀加重，全身無力，沒有食欲，旅行尚未結束就提前回來了，到家以后，張大爺病情加重，惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡，隨即被家人送到醫院，醫生診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”，經醫院及時救治，張大爺才轉危為安。事后，醫生告訴他，這次之所以出現酮癥酸中毒，就是因為擅自停用胰島素所致，多虧了救治及時，否則后果不堪設想。

那么，酮癥酸中毒究竟是怎么一回事呢？

簡單講，糖尿病酮癥酸中毒是由于體內胰島素嚴重缺乏所致的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合征，是糖尿病的一種嚴重急性并發癥。臨床上，血糖升高一般在16.7~33.3毫摩爾/升，尿酮體陽性（+~ ++++），血pH值≤7.2，便可以診斷為糖尿病酮癥酸中毒。

酮癥酸中毒的報警信號

酮癥酸中毒多見于1型糖尿病患者（特別是少兒患者），2型糖尿病患者在應激情況下（如合并感染、外傷等）也可發生酮癥酸中毒。酮癥酸中毒主要表現為：（1）口渴、多飲、多尿等糖尿病癥狀較前加重；（2）有明顯的消化道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐等；（3）嚴重脫水者可出現皮膚干燥、眼球下陷、尿量減少、心動過速、血壓下降、四肢濕冷、心力衰竭伴休克；（4）伴有酸中毒者可出現頭暈、頭痛、深大呼吸、呼氣帶有爛蘋果味、嗜睡、煩躁，嚴重者有神志不清甚至昏迷。

部分患者（尤其是兒童）可表現為劇烈腹痛、腹肌緊張，酷似闌尾炎等外科急腹癥，甚至被誤診而準備實施手術。

當糖尿病患者出現上述報警信號時，要盡快去醫院檢測血糖、尿糖、尿酮體、血酮體、二氧化碳結合力以及血清中的各種電解質，以便及時確診，妥善治療。

酮癥酸中毒因何而發

凡是能引起體內胰島素嚴重不足的情況均能誘發酮癥酸中毒，主要的誘發因素包括：（1）急性感染（如肺炎、痢疾、尿路感染等）；（2）胰島素減量不適當或突然中斷治療；（3）飲食不當（暴飲暴食、過度饑餓、攝入大量含糖飲料、酗酒等）或胃腸道疾?。▏I吐、腹瀉等）；（4）處于應激狀態，如急性心梗、腦血管意外、胰腺炎、外傷、手術、妊娠及分娩、精神創傷等等；（5）運動過度：特別是胰島素缺乏的患者，過度運動可誘發酮癥酸中毒。

1型糖尿病的酮癥多由于胰島素中斷或不足；而2型糖尿病的酮癥則常常與感染及各種應激有關。

酮癥酸中毒的治療

酮癥酸中毒的治療原則是：立即給予胰島素糾正代謝紊亂，輸液補充血容量，糾正電解質紊亂，去除誘因。

1.補液：必須快速補充足量液體，恢復有效循環血量，這是搶救糖尿病酮癥酸中毒首要的、極其關鍵的措施。原則上先快后慢。治療過程中必須防止血糖下降太快、太低，以免發生腦水腫。

2.胰島素治療：用小劑量胰島素持續靜脈滴注，使血糖穩步下降。在生理鹽水中加入短效胰島素，按每小時每千克體重0.1單位靜滴（大約相當于每小時1個單位胰島素）。當血糖降至14毫摩爾/升以下時，將鹽水改為5％葡萄糖液（或5％葡萄糖鹽水），通常按2~4克葡萄糖比1單位短效胰島素靜滴，使血糖維持在10毫摩爾/升左右，尿酮體轉陰，尿糖+~-時可停止補液及靜滴胰島素，患者恢復進食，將胰島素改為皮下注射。目前認為該方法具有簡便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優點，故被臨床廣泛采用。

3.補鉀：糖尿病酮癥酸中毒患者體內有不同程度缺鉀，但因失水量大于失鹽量，治療前血鉀水平不能反映體內缺鉀程度，往往在輸液、胰島素治療后4~6小時，血鉀明顯下降。故在開始補液時應注意同時補鉀。一般在500毫升液體中加入10%氯化鉀10~15毫升（鉀1~1.5克）靜脈滴注，然后視血鉀濃度和尿量而定，注意“見尿補鉀”。當血鉀正常時，應改用口服氯化鉀5~7天，每次1克，每日3次。補鉀時應嚴密監測血鉀和心電圖。對于一開始化驗血鉀不低于5.5毫摩爾/升且有腎功能不全、無尿者可暫緩補鉀。

4.糾正酸中毒：通常不需要補堿，因為輕、中度的酸中毒經過補液和胰島素治療，酸中毒可逐漸糾正。只有當重度酸中毒，血pH＜7.1，二氧化碳結合力＜10毫摩爾/升，有抑制呼吸中樞和中樞神經功能，誘發心律失常的危險，才給予堿性藥物，以5％碳酸氫鈉溶液為宜，不用乳酸鈉。當pH＞7.2，二氧化碳結合力＞15毫摩爾/升時停止補堿。補堿量不宜過多，速度不宜過快，防止堿中毒。不可將胰島素置入堿性溶液內，以免影響藥效。

5.消除誘因和防止并發癥：感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細胞增多，即應予以抗生素治療。如有其他合并癥時要同時治療合并癥（如休克、心力衰竭、腦水腫、消化道出血等）。

酮癥酸中毒只要處理及時得當，搶救成功率還是比較高的。

酮癥酸中毒的5大預防

消除和避免糖尿病酮癥酸中毒的誘發因素，保持血糖水平基本正常，是預防酮癥酸中毒發生的基本措施。糖尿病患者應該做到：

1.嚴格控制血糖，不擅自減、停藥物。尤其是應用胰島素的患者切不可迷信中藥偏方而擅自停用，即便是在不能進食的情況下，也不可隨意停用胰島素，而應在醫生的指導下調整治療。

2.生活規律化，做到起居有常，進餐定時定量，戒煙忌酒，切忌暴飲暴食、過勞熬夜，避免血糖波動。

3.預防感染。平時注意飲食衛生，防止受涼感冒。一旦患病要積極治療，同時密切監測血糖和尿酮體，及時調整治療方案，必要時應立即去醫院診治。

4.防止脫水。糖尿病患者在活動時容易出汗，遇勞累或夏天時出汗更多，容易誘發酮癥酸中毒，故在天熱高溫季節，應增加液體攝入量，多喝些白開水或淡鹽水，以補充失去的水分。另外，應預防腹瀉引起的脫水。

5.定期監測血糖：尤其在發生其他疾病或應激時應勤測血糖，倘若血糖＞15毫摩爾/升，應測定尿酮體或血酮。

酮癥酸中毒是一種嚴重的糖尿病急癥，一旦確診需立即去醫院診治。但在去醫院以前和去醫院途中，應積極做好下面幾件事：繼續原有胰島素治療，不要因為進食少而停止胰島素注射；大量飲水，以鹽水最佳；停用雙胍類降糖藥（尤其是降糖靈）；每兩小時監測一次血糖和尿酮體；迅速去醫院或與你的醫生聯系，進行進一步的治療。