新醫改期待

新一輪醫改方案揭盅之前，珠海試水“全民醫保”，折射出中國醫改的方向、難點和約束

縱觀整個2007年，如果說有一件事能夠自始至終匯聚國人的關注，非醫改莫屬。

在世界范圍內，如何建立一個完備的醫療保障制度，從來都是難題。對醫療保障模式的選擇，幾乎不存在“最好”，只有“次優”。正在從計劃經濟體制向市場經濟體制轉軌的中國，歷史欠賬、路徑依賴、利益扭曲、對醫療服務與日俱增的需求并存，建立新制度的步履格外沉重。

中國醫療衛生體制的全面改革始于1997年。至2000年2月，國務院公布《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》，醫改全面啟動。此次醫改的主要措施包括：擴大基本醫療保險制度覆蓋面；衛生行政部門轉變職能，政事分開，實行醫療機構分類管理；公立醫療機構內部引入競爭機制，放開管制，規范運營；改革藥品流通體制，加強監管，實行醫藥分家；等等。

方向無疑是正確的。然而，由于既有利益格局難以打破，改革并未能按設計的路徑運行。時至今日，醫療行業依舊管制嚴格，競爭不足；衛生部門依舊政事不分，監管缺位；醫療機構依舊利用壟斷地位謀取經濟利益，“看病貴”、“看病難”有增無減。

十年醫改，在2006年幾乎又重回原點，其間承載了全社會太多的怨懟與期望。在此背景下，2006年9月，由發改委、衛生部牽頭，十余個部委組成醫改協調小組，全面啟動新一輪醫改。從2007年春節開始，協調小組陸續委托九家中外機構進行醫改方案設計；至11月底，新醫改方案形成，并向國務院呈報。

據《財經》記者了解，經過數輪討論修改，新醫改方案已形成一些寶貴的共識，包括：明確了醫療衛生事業的公益性質，強調強化政府的責任和投入，從而降低衛生總費用中個人付費比例；放寬醫療領域準入，鼓勵社會參與，引入市場競爭機制，并對醫院進行增量改革；建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系——這也是即將出臺的醫改方案的原則和總體方向。

時至歲末年初，新醫改方案正日益臨近面世的時刻。我們在滿懷期待的同時，仍知前路艱難。

因為，中國醫療體制的核心矛盾是醫療資源供給短缺，重要約束是政府投入相對不足。撇開種種部門和集團的利益博弈，中國的醫改最終是在政府財政能力的約束下進行的。而隨著社會的進步、經濟的增長、科技的發達，所有社會成員對醫療服務的需求與日俱增。基于此，醫改必須直面一個基本問題，即有限的醫療衛生資源如何在社會成員之間分配、政府如何利用有限的財政來滿足無限的保障需求。

也許終極問題是：我們應該獲得多少醫療服務？也許醫療保障的核心問題是如何理性地對待醫療。因此，醫改的焦點應該是，如何減少整個醫療保障體制整體無效率的情況，如何以更低的代價獲得更好的保障。

在這個問題上，沒有理想的答案，只有現實的選擇。

就在年底，從廣東珠海傳來試水“全民醫療保障”的消息。珠海體制性包袱輕、人口總量小、經濟發展相對均衡，因此敢為天下先，嘗試打造城鄉一體化的醫保體系。相形之下，幾年前財政能力較為薄弱的蘇北宿遷市，選擇了管辦分離、政府退出醫療服務領域，以“賣醫院”的方式進行醫改。兩相對比，更覺意味深長。

長期以來，尤其在2007年，《財經》對醫療衛生體制改革持續關注，跟蹤報道了新一輪醫改的每一步進展；年末又派記者赴珠海調研、赴宿遷回訪。基于關注中國改革的一貫立場，我們現在把這些報道匯集在一起，構成了《財經》2007年的“年度特別話題”。

這也是《財經》自2004年以來第四個“年度話題”。前三次話題分別是“礦難探源”、“藥價之謎”和“社保抉擇”。去年此時，我們在“社保抉擇”的前言中寫道：“《財經》年終刊的年度話題在變化，不變的是對民生的關懷。”——過去如此，今亦然。

——編者

珠海試水

“好消息！珠海市民心工程‘小病治療免費’試點工作啟動了！本社區戶籍居民可足不出戶，免費坐享家庭保健醫生團隊服務！”

12月5日，在珠海市嶺南社區衛生服務站，出現了久違的熱鬧一幕：服務站工作人員扛著大旗、捧著傳單，在社區四下奔走，宣傳珠海市剛剛啟動的醫改新政。作為珠海城區四家試點服務站之一，嶺南站尤顯積極。

在新的全國醫改總體方案出爐前夜，擴大基本醫療保險制度覆蓋面的趨勢已成共識。12月5日，廣東省珠海市委市政府宣布啟動“全民醫療保障”方案，提出“小病治療免費、中病進入保險、大病統籌救助”，成為全國首個“讓城鄉居民人人享有基本醫療衛生服務”的倡行者。

就各地建設醫療保障制度實踐而言，此番珠海動作之大、覆蓋面之廣、財政補貼之高，均令其他城市難以匹敵，也使得珠海吸引了全國的目光。

由一座濱海小縣城發展起來的珠海，是一座新興移民城市。上世紀90年代中后期，隨著醫療衛生體制改革全面啟動，對醫療保險制度、醫療機構、藥品流通體制領域的革故鼎新開始推進。

十年歷程之后，至2007年，珠海醫改邁出了一大步。10月中旬，至少六易其稿的珠海醫改“1+3”文件終于定稿，并于12月5日正式面世。

這是一套系統的改革方案，其中，由珠海市委、市政府下發的《關于建立全民醫療保障制度推進健康城市工程的實施意見》為綱要性文件，統領另三個配套性文件，即由珠海市衛生局起草的《珠海市推行“小病治療免費”實施方案》、由市勞動和社會保障局起草的《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，以及由市民政局起草的《珠海市實施城鄉醫療救助暫行辦法》。四個文件相互補充，明確了“全民醫保”的方向，以及“小病免費治療、中病進入保險、大病統籌救助”的操作方案。

為支持“1+3”方案，珠海市預備每年財政撥款2.03億元，構筑“小病”“中病”“大病”三個層次的醫療保障網，力圖達到“小病有其醫、住院有保險、大病有救助”，逐步邁向基本醫療均等化的目標。

細看珠海“1+3”文件內容，“小病治療免費”，是對珠海市籍居民在規定病種和規定醫療服務項目范圍內實行免費，并非“治療日常小病不花錢”；“中病進入保險”，是針對目前珠海市醫保政策未及覆蓋到的25萬人制定的一份醫保方案，保障這群人所有住院及指定的25種門診病例（均為疑難慢性病及重病，即包涵了通常意義上的“大病”），其診治費用均可獲得不同比例的報銷。

至于“大病統籌救助”，則針對一些無力支付醫療費用的特定對象，實施政府救助。其中所指“大病”，其實與病種無涉，僅指患者的經濟能力無力負擔。這被稱為此次醫改的“兜底工程”。它突破戶籍的界限，在全國率先將參加了本市醫療保險的外來務工人員，納入政府財政醫療救助范圍。凡符合條件、在享受了醫保待遇后仍無力承擔個人重大疾病醫療費用者，可提出救助申請，從而得到醫療救助。

“這份‘1+3’文件就是珠海十年醫保史上關鍵的第四步，這一步邁出去，基本實現了我們的全民醫保目標。”珠海市勞動和社會保障局局長閆昊波告訴《財經》記者。

為什么是珠海

與每一項民生政策一樣，珠海醫改新政觸動了珠海社會最敏感的神經，在人們內心深處喚起了種種歡欣、困惑、懷疑的情感。

家住珠海市拱北嶺南社區的陳秀英老人聽聞醫改新政，難得綻開笑容，開始核算一年可以省下多少醫療費。

74歲的陳秀英早年是珠海市平沙農場職工，退休后長期臥病在床。家中因腦膜炎后遺癥導致智障的兒子已54歲，母子倆艱難度日。陳秀英患有腦血栓、高血壓等慢性病，好在尚有微薄的退休金，并享受城鎮職工醫保待遇，日常看病可獲60%－80%的報銷。但她的兒子無業，沒有醫療保險。去年，兒子不小心摔斷了腿，無力醫治，幸獲一位街道干部相助，輾轉申請到部分補助金，才得以醫治。

陳秀英所在的嶺南社區衛生服務站，出于同情，自成立以來，即對陳秀英及其家人免收診金、上門巡診費用，僅收取零差價藥費。如今，衛生服務站主任李春瑛告訴陳秀英老人：“以前給你免掉的診金和服務費，以后政府替你們埋單，你們不用覺得虧欠我們了。”

此外，根據珠海市政府新推出的城鄉居民醫保辦法，陳秀英的兒子屬于特困人群，一年只需花25元，甚至不花錢就可以參加醫保。“以后你兒子如果住院或得重病、慢性病，可以和你一樣有報銷。”李春瑛說。

在珠海，類似陳秀英兒子這樣享受不到任何醫保的城鄉居民，約有25萬人。如今，這個群體也將被納入城鄉居民基本醫保的覆蓋范圍，從而最終拼合出一幅接近完整的“全民醫保”圖。

但是，在這幅美麗的圖畫的背后，是珠海財政的大力投入。

珠海經濟近年來增長迅猛。經濟總量在廣東省雖不算高，但人均GDP達52317元，位列廣東省季軍。近年財政收入每年以10億元為單位增長，2006年財政收入增25%，今年增長料突破26%，從去年的60億元，增長到75億元左右。加之人口總量小，全市145萬常住人口，戶籍人口僅93萬，歷史包袱輕。這些因素使得珠海試水“全民醫保”成為可能。

一位曾參與討論過珠海醫保方案的公共衛生專家告訴《財經》記者，過去五年中，珠海對衛生的投入平均每年不超過2億元，占年度財政支出總額不超過4％而2008年，珠海財政擬在過去平均投入的基礎上，再增加2.03億元。也就是說，明年在衛生領域的投入將是以往的2倍，“可以用翻天覆地來形容”。

財政約束之下

據《財經》記者了解，從珠海市委書記鄧維龍今年1月提出“全民醫保”改革目標，到今年10月方案定稿，決策層在財政投入方面曾有過多番考量。其中對“小病免費”方案的爭論最為激烈。

衛生局的最初方案曾提出，要由財政報銷50%的“小病”藥費。在毫無先例可參考的情況下，這是一個驚人的提議。毫無意外地，方案在決策層面被迅速否定了。“我堅決不同意，鄧維龍書記也不同意。”珠海市分管科教文衛工作的副市長鄧群芳告訴《財經》記者。

“藥費在世界上任何一個國家都不可能全免的。”鄧群芳解釋，藥品可以方便地進入流通環節，“有些人免費拿了藥可以不吃，攢起來賣。不僅擾亂市場價格，也會引發醫生和患者的誠信危機。”

一位參與制定方案者告訴《財經》記者，更關鍵的爭議在于，如果免部分藥費，財政到底要花多少錢？珠海能不能承受得起？在全國都不敢動的情況下，有沒有必要走得這么急？

“沒有人能回答這些問題。”這位人士說， “這是個無底洞，可能更有錢的城市也承受不了。”

其后，有專家還曾建議，按人年均門診費用200元的標準，對藥品費用和基本醫療服務費用進行減免，仍然未獲通過。

“‘治療免費’與‘免費治療’是兩個不同的概念，但大家容易把它們混淆起來。”一位政府官員稱，珠海在此處用詞上，是大有考究的——前者是指一部分治療費用免費，后者則容易被理解成全部免費。

按照方案內容，目前所確定的“小病”病種范圍，包括普通感冒、胃腸炎、皮膚病等十余種病情較輕的常見病。一位鄉村衛生服務中心醫生告訴《財經》記者，他所理解的“小病”，通常是指那些“在服務中心看上兩三天就能好的病”。據悉，這些常見病所涉及的醫療服務項目約有40余項，珠海則選取了其中七個較常用項目，比如診金、檢查費、肌肉注射、小換藥等實行免費。

此外，常見急癥、各類首診疾病及經首診后維持治療的疾病，也可獲得免費醫療服務。

值得一提的還有免費公共衛生服務。據悉，此前珠海市鎮區市三級醫院已納入免費的公共衛生服務項目有：兒童計劃免疫（166.4元）；結核病防治（未標價）；輔助精神病病人維持服藥（50元/月）；傳染病防治（未標價）。

新政實施后，所有居民將獲得一張“小病治療免費卡”。為減輕大醫院負擔，引導市民看小病或首診“不出社區或農村”，該卡只能在戶口所在地的社區及農村使用，否則將不能享受“治療免費”。

在“中病保險”這一塊，市勞動和社會保障局也曾提出繳費總額為500元、個人與政府各承擔250元、最高支付額度為20萬元的方案。“之前實施的城鎮職工醫保、外來工大病保險和未成年人醫療保險，最高支付就是20萬元。”參與方案制定的一位官員說。但這樣一來，就意味著財政一年至少需為此多支付2500萬元，于是，該方案也只好“縮水”，選擇了個人年繳250元、政府補貼150元、最高報銷額度為10萬元的方案。

在全國范圍內，珠海的“財政蛋糕”頗為可觀，但在廣東省，2006年，珠海的GDP僅占廣東省總量的3.5%，在“珠三角”九個地級以上市中，位列倒數第二，僅相當于深圳的14%。在反復考證與核算的基礎上，決策層決定按照“量入為出”的原則，選擇了一個相對保守的方案。

盡管如此，現行方案全面實施后，珠海財政2008年要為此投入約2.03億元。其中在“小病治療免費”方面，硬件建設上的一次性投入就要8250萬元，主要用于150個農村（社區）衛生服務中心建設，由市財政全額撥付。另外，2008年對農村衛生服務中心辦公經費、人員經費等運作經費的補貼約為1200萬元，對城市社區衛生服務站進行的免費公共衛生服務、免費婚孕檢、治療免費經費等進行補貼，將投入5320萬元，總計共1.47億元。

“中病保險”部分，包括一般參保人（25萬人財政每年每人補貼150元，共需投入3540萬元）、低保戶和重癥患者（每年財政投入245萬元），每年共需財政承擔3800萬元。

“大病統籌救助”部分，共需投入城鄉醫療救助金1800萬元。

在各級財政支付比例方面，“小病治療免費”方案的前半年（即至2008年6月前）屬試點期，由市財政全額負責。其后的第一年，由市與區財政按7∶3的比例分擔；第二年按6∶4、第三年按5∶5的比例分擔。

珠海市市長鐘世堅稱，在此基礎上，珠海對醫療衛生的投入，在未來幾年，將按照每年30%的幅度遞增。其中，對“小病治療免費”及“城鄉居民保險”的財政支持力度，將逐年加大。

正是出于財政能力的約束，與其他所有類似的改革一樣，珠海頒布試行的辦法并非最佳答案，而是基于現實的折衷考慮。

宿遷：另一種路徑

有公共衛生專家對《財經》記者表示，珠海由政府主導推進的“全民醫保”，得力于財政的大力投入，其直接施惠于百姓，固然振奮人心，但其他地區未必能復制。

可相佐證的是，在數千里之外的江蘇省宿遷市，七年前同樣“敢為天下先”，選擇了另一條截然不同的醫改路徑。

2007年歲末，記者回訪宿遷。乘車從南京沿寧宿徐高速公路向北疾馳進入宿遷境內，給人的第一印象是寬闊平坦的馬路，兩邊綠樹苗圃、林立的高樓錯落有致，讓人無法與其歷史上的貧瘠聯系起來。

宿遷地處江蘇北部。1996年7月，蘇北行政區劃進行調整，淮安市分出四個貧困縣，成立宿遷市。那時，宿遷是江蘇省經濟最落后的地區，主要經濟指標曾排在全省末位。2000年，人口占全省6.9%的宿遷，GDP和財政收入分別只占全省的2.3%和1.3%。

宿遷市屬于典型的“吃飯財政”，上個世紀末，每年財政赤字高達4億元，年年都要靠中央和省的轉移支付。由于政府財力不足，宿遷市醫療衛生發展緩慢，基層醫療衛生單位條件差、水平低。

困境之下，2000年，宿遷市公有醫療單位產權改革發軔于沭陽縣，拉開了聲勢浩大的社會事業民營化的序幕。按照宿遷市的改革思路，在競爭性的常規醫療領域引進市場機制，多元化辦醫，以增加醫療服務供給量；對于疾病預防和控制、婦幼保健、傳染病防治、血液采供和突發性衛生事件處置等公益性強、收益性差、民資不愿進入的公共衛生領域，堅持政府主辦。這就是宿遷市大力宣揚的“管辦分開。”

2001年3月，沭陽縣38個鄉鎮衛生院全部完成改制；2001年10月，宿遷列出改革時間表，各縣區隨后成立醫療單位產權制度改革指揮部，強力推進改革，甚而提出“能賣不股，能股不租，先賣后股，以賣為主”。

迄今為止，宿遷地區134家公立醫院進行了產權制度改革，包括124所鄉鎮衛生院和10所縣級以上醫院。宿遷變成了一個幾乎沒有公立醫院的城市。宿遷市政府對此自我評價，“醫療事業基本實現政府資本完全退出”。

七年來，宿遷醫改爭議不斷。2006年6月22日和12月7日，北京大學和清華大學先后公布兩份結果不同的調查報告。北大報告認為，宿遷醫改違背了一些醫療衛生領域的理論規律，“看病貴”的問題沒有得到解決，老百姓的醫療負擔反而加重，潛在醫療衛生問題令人擔憂；清華報告則評價宿遷醫改為“一種積極的嘗試”，對經濟欠發達地區的醫療衛生體制改革，具有明確的借鑒意義。一者肯定，一者否定，將爭論推至高峰，至今仍無結論。

七年后，《財經》記者再赴宿遷，當年“賣醫院”的轟轟烈烈已消逝得無影無蹤，但其影響綿延持續。

記者采訪獲知，宿遷醫改以來，全市的醫療衛生資產、尤其是公共衛生資產擴張迅速。宿遷衛生局局長葛志健告訴記者，改制前，宿遷市整個公共衛生資產只有7000多萬元。當初通過賣醫院改制置換的資金不到3億元，全部投向公共衛生領域。再加上后來的持續投入，目前全市醫療衛生資產約20多億元。“公共衛生的資產規模翻了七八倍。”他說。

不過，改制后，宿遷醫療領域出現了值得注意的新的競爭態勢。一方面，宿遷市醫療資源正在形成新的整合。“三到五年，沭陽的醫院會重新洗牌，十幾家一級醫院被吞并，出現人民醫院、中醫院、仁慈醫院三足鼎立的局面。”沭陽中醫院院長陸其斌告訴記者。而目前大大小小的醫院都在相同層次上競爭，功能沒有劃分，爭相購買高新醫療設備，醫療資源無效率已然呈現。

據陸其斌介紹，改制前，沭陽衛生消費總額一年約幾千萬元；2007年，衛生消費總額預計高達4億多元。有關人士指出，其中不乏過度消費。

醫改方向之爭

南國珠海和蘇北宿遷的醫改，構成了一組對比，其實正反映了醫改中曾長期爭論的一個問題：醫改應由政府主導還是由市場主導？進而，如何體現醫療衛生事業的公益性？是否要堅持市場化的改革方向？

相當長的一段時間里，對這個頗具意識形態意味的命題，爭論雙方激辯不已。

在計劃經濟年代，中國曾有著一段由“公家”包攬大部分公民醫療費用的歷史。那時，政府決定著醫療資源的分配，直接開辦醫療機構并對醫藥實行全面管制。但相對于日益上漲的醫療開支，財政投入捉襟見肘，醫療資源普遍短缺，“看病難”現象日益嚴重。

鑒于此，上世紀80年代初期，決策部門啟動了以放權讓利、調動醫療衛生部門積極性為核心的局部醫改，是為“不給錢就給政策”。衛生部門逐步對醫院實行“定額補助、經濟核算、考核獎懲”，鼓勵醫院自行創收，其目的是在政府財政投入有限的前提下，讓醫院自行解決醫療資源短缺問題。

這曾經被標簽化為“市場化”的醫改思路。在這一思路的推動下，醫院“創收”熱情高漲，同時，政府的財政投入比重相應降低。

但弊端很快顯現——醫院“放權讓利”產生的效益是有限的，“看病難”僅僅是舊難換做新難，而“看病貴”卻相繼出現。同時，原有的醫療保障制度難以為繼。

1997年初，決策層頒布《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》，對醫療衛生體制進行全面改革。2000年2月，作為此輪醫改的綱領性文件，國務院公布《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》，主要措施是——

擴大基本醫療保險制度覆蓋面，并逐步開始取代舊有的公費醫療和勞保醫療制度；衛生行政部門轉變職能，政事分開，逐步實施全行業管理，實行醫療機構分類管理；公立醫療機構內部引入競爭機制，放開管制，將醫療機構分為營利性和非營利性兩類，根據其性質、功能的不同，制定實施相應的財稅、價格政策，使社會上的各種醫療機構面向市場，規范運營；改革藥品流通體制，加強監管，實行醫藥分家。

這本是一幅面向全社會提供醫療服務、擴大供給、放開管制、加強監督、引入競爭的改革藍圖。然而，由于既有利益格局難以打破，改革實際上原地踏步。一個實際的后果是，衛生總費用中私人自費的比例逐步增加，在1978年是20%，2000年達到59%，2005年雖然略有下降，仍然達到了52%。

“萬家醫院相繼開，高樓大廈蓋起來。富人有錢住進去，百姓門外多徘徊”，這是近年在網絡上頗為流行的一首關于醫改的打油詩。詩中諷喻的，正是1997年第二輪醫改啟動受阻后，群眾“看病貴、看病難”的現實。

現象是客觀存在，但對這個現象的解釋，卻方向迥異。

2005年7月，國務院發展研究中心研究員葛延風主持的研究報告稱，“我國醫改基本不成功”。報告指出當前醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下的現實，并得出結論：醫療衛生體制出現商業化、市場化的傾向是完全錯誤的，違背了醫療衛生事業的基本規律。

這一結論，一度借助于人們的直覺經驗判斷得到了共鳴。之后不久，衛生部擬就了一份新的醫改報告上報國務院，認為公立醫院缺乏“公益性”是以往醫改不成功的主要弊端，要求公立醫療機構堅持完全的“公立”，今后由政府主導，制訂統一區域衛生規劃，根據公共衛生服務和居民基本醫療服務需求，確定保留公立醫療機構的數量和規模，負責公共衛生和基本醫療服務。

然而，這個結論同樣遭到了激烈的抨擊，認為其實質是“重回計劃經濟時代”。針鋒相對的質問是——中國醫療體制的現實，是“市場化”之禍嗎？

這種聲音認為，中國醫療體制的核心矛盾是醫療資源供給短缺，政府沒有承擔應盡的責任；而所謂“市場化”改革，只是通過“給政策”讓醫院自負盈虧，成為一個逐利的經濟單位，由市場來主導醫療資源分配的情況事實上并沒有出現過。

因為在如此思路下，并沒有改變公立醫院的市場壟斷地位，私人開辦醫院、進入醫療市場的門檻仍然很高；醫療價格仍然由政府制定，而非依靠市場形成。而開放市場和市場定價，是市場健康運行的關鍵要素。由此判斷，中國醫療體制的市場化改革其實還沒有開始，何來“市場化”之禍？

依此觀點，解決這一困境的辦法，應是開放準入，讓更多的資本形式進入醫療領域；同時加強監管，以緩解醫療服務供應不足的矛盾。

事實上，無論是完全以政府主導的計劃式資源配置，還是某種一度以市場化為標簽的改革思路，都曾經在中國醫療衛生制度發展的歷程中打下過不可磨滅的烙印。然而，放眼目前我國醫療衛生體制無法令人樂觀的現實，當務之急，是要在這些看似相互矛盾的抽象結論背后，尋求更加理性而務實的路徑。

共識形成

在2006年的夏天，因國務院發展研究中心報告引發的討論短時間內形成聲勢，熱烈的情緒感染了全國上下，激發了人們對醫療體制現狀的強烈不滿和對未來的擔憂。

在此背景下，2006年9月，由發改委、衛生部牽頭，組成了十余個部委協同的醫改協調小組，全面啟動新醫改方案的擬定。

2007年春節前后，協調小組委托北京大學、復旦大學、國務院發展研究中心（下稱國研中心）、世界衛生組織、麥肯錫、世界銀行六家中外機構，進行獨立平行的醫改方案設計；4月、5月又增加了北京師范大學、中國人民大學兩套方案。八套方案于5月底進行了第一次頗為熱鬧的“集體討論”；2007年6月，在八套方案的基礎上，又增添了清華大學與哈佛大學合作制訂的第九套方案。

九套方案競逐中，問題在廓清，共識在形成。

對于未來醫療體制的籌資模式、管理體制、監管機制，九套方案雖然各執一詞，但都無一例外地認同一個基本事實：中國醫療保障的覆蓋面小；在衛生總費用中，個人自費比例過高。

2003年，衛生部進行了第三次全國衛生醫療調查，結果顯示，我國城鄉居民應就診而未就診的比例由1993年的36.4％上升到48.9％；患者應住院而沒有住院的比例高達29.6％；在住院患者中，主動提出提前出院的比例為43.3％，其中六成以上是因為支付不起相關費用而提前出院的。農民應住院而沒有住院的比例更是從1998年的63.7％上升到75.4％；因病致貧、因病返貧的農民占全部貧困農民的比例上升到33.4％；在西部地區農村，62％的患者因為經濟困難應治療而沒有治療，75.1％的患者還沒有治愈就要求提前出院。

完全依賴自費方式獲得醫療服務的人口比重過高，同時，財政和社會醫療保險籌資公共籌資占衛生總費用的籌資比例又過低，這正是導致“看病貴，看病難”的癥結所在。

這一事實，直指我國醫療體制的核心矛盾，即醫療資源供給制度性短缺。與短缺并存的，還有老齡化加速、醫學技術進步和民眾對健康關注度提高，所帶來的社會對醫療服務需求的持續增長。

基于此，逐漸形成的共識是：由于公共衛生的外部性和醫療衛生服務高度的信息不對稱特征，故不能任由市場配置醫療資源，而需要政府的干預和投入，并最終降低衛生總費用中個人付費的比重；而和市場趨向的所有改革相應，醫療衛生服務也應該趨于市場化，理順醫療機構價格信號，引入市場競爭，給各類醫療服務的提供者創造一個平等競爭的環境。

在此前提下，需要更進一步厘清政府和市場責任的邊界。哪些事該政府做，哪些事該交給市場？政府管多少？應該怎么管？這些問題是醫改能否順利進行的技術性保證。

2007年8月，在九個機構分別擬定的醫改方案的基礎上，醫改方案總體思路和框架基本形成；之后，各方案制定小組又提交了進一步的建議，據此融合而成一套新的醫改方案；

2007年11月，胡錦濤所作中共十七大報告專辟一節談到醫療改革，明確提出，要“建立基本醫療衛生制度，提高全民健康水平”。

至11月底，醫改方案已向國務院呈報，揭曉的時刻日益臨近。

《財經》記者獲悉，從總體框架看，圍繞“建立基本醫療衛生制度”這一目標，新版醫改方案主要包括四大體系、八項機制，即公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系；以及醫療管理機制、運營機制、籌資投入、監管機制、信息技術、人力資源、定價機制和立法保障機制。

應該說，這是一個以市場化為方向、重視區分政府和市場責任的總體構想（參見《財經》2007年第23期“醫改方案沖刺”）。

衛生部長陳竺曾在公開場合指出，未來的醫療衛生體制應當是“一個大廈，四梁八柱”。他表示，如果基本醫療衛生制度是一座大廈，四大體系則是這座大廈的大梁；同時，八項機制則為大廈的支柱。這是迄今為止對于新醫改方案最為形象的描述。

識者指出，此輪醫改是否能夠取得成效，至少取決于三個方面：第一，能否保證在全民覆蓋的前提下，降低私人自費在醫療總費用當中的比重；第二，能否理順醫療機構所面對的價格信號；第三，能否給各類醫療服務的提供者創造一個平等競爭的開放環境。

公共衛生基層織網

在四大體系、八項機制中，首先面臨的，當屬公共衛生和基本醫療服務體系建設。

新中國成立后，政府曾把醫療衛生工作的重點，放在預防和消除傳染病等基本公共衛生服務方面。但上世紀80年代以后，由于未能有持續財政投入的“給政策”局部醫改方針，醫療衛生工作的重點從“重預防”逐步滑向“重醫療”，且從農村向城市集中。在農村的很多地方，公共衛生事業已經到了瀕于崩潰的邊緣（參見《財經》2002年第8期“農村醫保風雨飄搖”）。

2003年的“非典”疫情，對農村公共衛生體系構成了嚴峻考驗，暴露出政府對農村公共衛生投入的嚴重不足。“非典”過后，中央到地方政府亡羊補牢，開始加強對于公共衛生體系的建設。

衛生部的醫改報告中，把公共衛生服務體系建設概括為四個方面：預防重大傳染病的流行和蔓延，有效應對突發公共衛生事件；為群眾提供基本醫療保障，維護人民身體健康；加強衛生行業監管，維護群眾就醫安全；加強健康宣傳教育，改善生活工作環境，提高群眾的衛生觀念和衛生意識，改變不良生活習慣和生活方式，減少疾病發生。

四年來，中國公共衛生建設進步卓著。在珠海，此次醫改新政的主要載體，就是在城鄉建立基層衛生服務中心網點。

按照《“小病治療免費”實施方案》規定，為保障22萬村民能方便就診，珠海在121個行政村和29個因土地被征由“農村轉居委會”的社區，將由市財政投資，每村興建一個衛生服務中心。這150個衛生服務中心的日常營運費用及人員工資，將由財政全額撥付，管理上實行收支兩條線、鎮（醫院）村（衛生服務中心）一體化模式。

珠海斗門區坭灣村衛生服務中心的醫生賴榮春，原本是一名村醫，兩個月前，通過考核，進入這所全新的衛生服務中心。小伙子笑容可掬地告訴《財經》記者，有單位依靠、有技術培訓的感覺，比過去當“個體村醫”要好得多。

“現在我只需要做好自己的工作就行了。”他給記者看了十余份門診收費單，都是十幾元至20元左右的小處方。“現在實行收支兩條線、工資由財政負責，衛生服務中心只承擔公益的職能，經營業績跟個人薪水沒關系，藥費又都是零差價，不會有人開大處方的。”

在城區，則從既有的社區衛生服務中心里選取四家進行試點。這四家中，有兩家是私人經營，另有兩家是街道集體投資興建。珠海市將借此探索由政府實行購買服務。試點半年后，如無問題，將在全市80家社區衛生服務中心（站）全面推廣。

至12月5日“小病免費治療”始推當天，珠海首批已有20個農村衛生服務中心開張營業，此外，還有105個村（社區）的衛生服務中心完成立項。珠海市衛生局一名官員稱，爭取到2007年底，有近40個村的“服務中心”啟用；到2008年年底，全部150個“服務中心”建成投入使用。

這些已經和即將投入運行的農村基層衛生機構，采用珠海在全國首創的集“小病治療免費”、計生、衛生、殘疾人康復、藥品監督工作“五位一體”的運作模式。每個服務中心均配備四名工作人員：兩名醫生（主要從現有農村的私人衛生所中招聘有執業資質的醫生）、一名計生工作者及一名殘疾人康復輔導員。

“衛生醫療和公共服務如何才能直接送到基層？沒有好的陣地怎么開展工作？”珠海市分管科教文衛工作的副市長鄧群芳形容，這些農村衛生服務中心好比“基層黨組織”。

在珠海市政府的預想中，以社區和農村衛生服務中心為主要載體的“小病治療免費”，應該有拉動醫院“兩極分化”的實施效果；即把小病、常見病的診治轉向社區醫院；技術、人才儲備領先的市一級醫療機構則主要負責對大病、重病的治療康復。

珠海市人民醫院副院長陳一丹對《財經》記者表示，“小病治療免費”對大醫院病患來源肯定會有影響。因此，要在大醫院跟社區醫院之間建立“雙向轉診”制度（首診在社區或農村衛生服務中心無法處理時，可迅速轉至上級醫院；在上級醫院結束治療后，亦可轉回社區和村進行輔助性觀察治療），這有望使得高水平醫院去救治疑難重病的患者。“但關鍵是社區醫院對‘小病’的治療能力要達標，不達標的話，患小病的老百姓還是會去大醫院。”

在珠海全民醫保方案推出后一周，《財經》記者走訪了幾家正在試點及開張的社區及農村衛生服務中心（站），發現這幾家門面普遍冷清，鮮見有為享受“治療免費”前來就診者。

“可能是免費的幅度不夠，有錢人不當回事，經濟困難的還是覺得看病太貴。”一位不愿透露姓名的社區工作人員分析。

“門診人數是否大量增加，是評價方案實施效果的重要指標之一。”一位不愿公開姓名的公共服務專家對《財經》記者表示。副市長鄧群芳對此并不認同，“現在實施才十來天，大家接受一個新事物仍需時間，不能輕易下判斷。”

辨析“基本醫療包”

在珠海的醫改方案中，或許是出于宣傳的需要，屢屢出現“大病統籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的提法。

“珠海對‘小病’、‘中病’‘大病’的叫法口語化，不太科學。”一位不愿透露姓名的公共衛生專家告訴《財經》記者，醫學上對疾病通常有“重病”、“常見病”、“慢性病”等分類，很難說清何謂“大病”、“小病”，更無“中病”之說。珠海對此顯然也了然于胸，其獨創的稱謂或許僅為方便記憶及宣傳。

不過，無論什么稱謂，任何形式的醫改都必須面對一個基本問題，即有限的醫療衛生資源如何應對幾乎無限的需求并進行合理分配。

有專家指出，中國目前處于社會主義初級階段，健康保障水平不可能太高，只能努力做到基本保障。因此，如何提高醫療衛生體制的效率，確保財務可持續性，則必須建立一系列行之有效的制度安排。

比如，針對不同人群的醫療需求，需要精心設計醫保方案；而針對不同病種的治療，則涉及“大病”和“小病”分野。

關于后者，目前的主流觀點是，受政府財力和管理能力的限制，全國大部分地區的醫療保障體系應當側重于保障大病；在未來，隨著國家財力的提高，政府管理能力的改善，以及對各種醫療干預手段成本效益更清楚地了解，最終實現大小病兼顧。

為實現這一目標，部分發達地區已在探索擴大保障范圍，同時對那些支付不起小病醫療費用的貧困弱勢群體，通過構建惠民醫療網絡、加大醫療救助、給與更高補償比例等方式予以保障。珠海的“大中小病”分層次全保，正是這樣一個嘗試。

當然，無論是保大病還是保小病，都要對其內容作出具體界定。在這方面，2006年底，衛生部統計信息中心啟動了一個嶄新的課題研究，內容為“國民基本衛生服務包”，其任務就是要界定在醫療衛生服務的總盤子當中，哪些項目屬于基本醫療的范疇，哪些又屬于公共衛生的范疇。

所謂“基本醫療服務包”，即指政府資源將優先保障所有人的基本醫療需求，一般包括預防保健等屬于公共衛生范疇的醫療服務，以及常見病、多發病的治療。具體服務包的大小，則根據各國的財力和疾病風險的實際情況來確定，具體應包括有關的基本疾病目錄、基本診療目錄、基本藥品目錄等。對于“服務包”以外的醫療需求，原則上主要由居民自己支付費用，政府可以給予一定的政策支持，通過鼓勵發展商業保險來對這部分風險進行保障。

如此界定是重要而艱巨的。服務包的大小，決定了政府財政投資的多寡和公民享受福利待遇的高低。這意味著一系列復雜的篩選和權衡。其標準除了參照中國的健康狀況，主要根據成本效益原則、經濟支付能力和公平性。例如，一些效益成本比低的醫療項目，如心臟手術、肝癌、肺癌、胃癌治療以及早產兒的精細護理等，往往需要排除在服務包之外。

《財經》記者獲悉，在未來的醫改方案中，國家基本醫療服務包有可能包括三大塊內容：第一為基本公共衛生功能，包含八個類別29個項目，預估費用為350億元；第二塊為基本公共衛生服務，包含九個類別52個項目，預估費用為560億元；第三塊為基本醫療服務，其中又包含三個部分，分別為指定人員、指定技術和國家基本藥物。指定人員初步定為每千人1.52名醫生、1.06名護士；指定技術分為九大類共94個項目，基本藥物的品種則約在300種以上。這一部分預估費用為783億元。三部分合計1693億元。

這當然并不是最終的方案，但總體框架已為決策者采納，具體實施時，還要經過一定的調整。其實，真正的難題還并不是“目錄”的設計，而是如何控制最終的費用和需求。

或許也是基于類似的認識，珠海醫改方案也依“大病”“中病”和“小病”做了具體細分。這也是珠海醫改方案得以操作的基礎和前提（參見本期“珠海的‘醫療包’”）。

博弈“供方”“需方”

圍繞未來的總體新醫改方案，另一個圍繞保障模式籌資手段的爭議是：政府投入究竟是直接資助醫療服務提供者醫療機構（補供方），還是補貼消費者購買醫療保險（補需方）？

具體而言，“補供方”就是補醫院，即政府通過預算撥款，支付公立醫療機構運轉的全部或部分成本，這自然獲得醫療衛生部門的青睞；“補需方”，實際上是政府出錢購買醫療服務，這對應著“補人頭” 的支付模式。因政府購買醫療服務往往通過社保機構運作，這一模式無疑受到社保部門的擁護。

在計劃經濟時代，政府的投入完全是補供方，表現為對公立醫療機構單方面提供無條件的財政支持。進入上世紀90年代后，制度變遷終于向政府承諾為參保者購買醫療保險提供財政補貼方向演進。

2000年，建立和完善城鎮職工醫療保險制度成為當時一輪全面醫改的主要內容。據此，企業和職工需要共同為職工向社會保險機構繳納醫療保險費，通過社會保險的方式籌集醫療衛生資金；2003年，隨著新型農村合作醫療制度的建立，這一社會保險性質的籌資和保障模式已經擴大到農村地區；隨后，針對另一個人群——城鎮居民的醫療保險制度也開始了地方性的嘗試，并在2007年7月，隨著國務院方案的頒布上升為79個國家試點，從而被看做整個醫療衛生體制改革的一個重要內容。

在很大程度上，如此安排是為了在財政籌資系統之外，增加新的籌資模式和保障方式；以此為基礎，逐步擴大基本醫療保險制度覆蓋面，并逐步取代舊有的公費醫療和勞保醫療制度。

這意味著政府在進一步承擔自身的責任，也意味著政府財政投入格局的重要轉變——在補供方之外，直接向作為醫療衛生服務“需方”的公民提供財政支持。

據《財經》記者了解，未來的新醫改方案，最終采納了對供方、需方同時補貼的折衷辦法，認可了“雙管齊下”的格局。即中央和地方財政對醫療保障體系進行補貼的同時，政府以最終確定的“基本醫療服務包”為內容，為“供方”即醫療機構埋單；同時，對于新農村合作醫療的財政補貼，從2008年起將從每人40元增加到每人80元。

不同的籌資方式和財政投向，對應著截然不同的激勵模式。在“供方”和“需方”的博弈中，政府的補貼究竟應當更傾向于哪一方，交織著不同部門、不同集團之間錯綜復雜的利益分割。新一輪醫改方案的折衷選擇，也是兩種利益博弈的必然結果。

“全民醫保”珠海版

不過，相對于尚未最后落定的新醫改方案，珠海顯然走得更遠些。

在前述“1+3”文件中，《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，亦即“中病進入保險”部分，是“全民醫保”得以實現的核心內容。

此前，珠海用十年的時間，通過管理手段，僅花費較少的政府投入，就為全市三分之二的常住人口構建了大病及住院的醫療保障網。

珠海自1998年始實行城鎮職工醫療保險制度。當年起，凡珠海市戶籍的城鎮職工不論單位性質均可參保，繳費比例為個人工資的8%。其中企業繳付6%，個人自付2%。參保者自參保次月起，即可在住院及25種核定病種的門診費用中，享受最高20萬元的醫療費用報銷。

珠海市勞動和社會保障局醫保科科長程智濤告訴《財經》記者，截至2007年11月，珠海市已有426485萬人參加這一保險；從已發生的實際費用看，人均報銷比例為78%。2001年8月，珠海在全國率先為非本市戶籍的外來工建立了大病醫保制度。繳費方式是個人免費，企業為職工繳付個人工資的2%。

“待遇跟城鎮職工差不多，最高支付額是20萬元，住院和25種大病門診病種費用都可報銷90%。”程智濤告訴記者。目前珠海市外來工總數約為50萬人左右，截至2007年11月，參保外來工人數已達30萬。

2005年以來，珠海又實行未成年人醫療保險制度，參保人個人年繳費90元，政府為每人補貼30元；繳費次月起，即可享受住院及11種未成年人易發的大重病門診病種的報銷。報銷無起付線，報銷額度60%－90%不等，最高報銷額度為20萬元。迄今為止，珠海市30萬未成年人中，已有超過15萬人參保。

十年醫改后，流落在珠海醫保“大傘”外的群體只剩下兩類人：18歲以上的本市城鎮無業居民，以及在新農合制度下保障水平極低的農民和被征地農民。

“經測算，這部分大概有25萬人，他們是珠海最困難、最需要保障的一群人。”珠海市勞動和社會保障局局長閆昊波說，新的《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》只需為這25萬人設計一份醫保方案即可。

細分之下，這一群體中，有約8.2萬為60歲以上的老人，其中城市戶口為4.2萬人，農村戶口為4萬人；處于勞動力年齡段的有15.4萬人，其中農民7.8萬，被征地農民4.4萬，城鎮失業人員3.2萬；此外還有低保困難家庭人員1.1萬人，重度殘疾人0.3萬。這些人都沒有單位，在繳費上只能采取自繳與政府補貼相結合的辦法。

對于這些人，方案設計了兩套辦法。其一，可選擇400元的繳費標準，個人年繳250元，政府補貼150元，繳費滿兩年者可享受最高支付為10萬元的報銷額度。其二，低保困難居民、重度殘疾居民及經濟困難的農民與被征地農民，可選擇每年自付25元，政府補貼仍按每人每年150元執行；連25元的自付部分都無力承擔的，經確認可由財政全額補貼。連續繳一年以上，醫保為其最高支付限額為5萬元。

這是珠海方案最引人注目之處：珠海城鎮居民及農民和被征地農民被一并納入保障范圍，享受同等的財政補貼，同等繳費，同等待遇。在城鄉居民醫保制度實施后，原新型合作醫療的所有保障對象將一次性過渡到城鄉居民基本醫療保險體系中，實現了新型農村合作醫療向醫療保險的轉軌。

至此，珠海終于完成了謀劃多年的全民醫療保險體系的框架建設，有望實現醫療保險對全社會所有成員的無縫覆蓋和“人人享有醫療保險”的目標。

閆昊波告訴《財經》記者，“全民醫保”框架搭建完畢之后，下一步是針對實施情況及財政現狀，逐步提高政府支付比例，提高保障水平。

寄望“新醫改元年”

在新一輪醫改總體方案揭盅之前，珠海率先試水“全民醫保”，與六年前轟動一時的“宿遷醫改”同樣具有標本意義。

和宿遷醫改相比，珠海醫改顯得波瀾不驚。如果說宿遷的改革是“動刀子”“做手術”，珠海的改革就是“送溫暖”“添棉襖”，在不動結構、不動人、不觸及任何部門利益的前提下，加強了對城市醫療衛生服務體系及醫保體系的覆蓋范圍。

珠海的改革是一種增量改革。通過加大財政支出力度，穩妥而謹慎地構建“人人平等享受醫療保障”的網絡，向全體居民免費提供公共衛生服務，以及按成本收費提供基本醫療服務。這無疑是當前中國醫改正在努力的方向。

但是，珠海的醫改能在多大程度上為其他地方乃至全國醫改所借鑒，仍有待論證。對于醫療體制改革中“醫藥分家”“管辦分離”等結構性難題，珠海醫保新政幾乎沒有觸及。而不對現有醫療管辦體制本身宣戰，居民所享有的必將仍是一個水平不高、矛盾重重的醫療服務與保障體系。這是珠海繞不過去的障礙。

目前，新一輪醫改的方向已經明確，但具體操作仍然山重水復。

比如，如何明確政府舉辦的公立醫院的功能定位、運行機制和資金保證機制；如何擴大保障的覆蓋面，進而真正向全體公民公平地提供衛生服務；如何打破醫療機構的行政隸屬關系和所有制界限，進行醫院改革，為民營醫療機構創造平等的競爭環境；如何綜合運用法律、法規、政策、信息發布等手段，加強對醫療機構的監督、指導、檢查和評價；等等——這一切，即使在出臺醫改方案后，仍需繼續探索有效的機制。

2008年——“新醫改元年”，中國在期待。■

珠海的“醫療包”

■小病治療免費中所規定的病種

一、 病情較輕的常見病：普通感冒、急性上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、急慢性胃腸炎、消化性潰瘍、泌尿性感染、缺鐵性貧血、原發性高血壓I期、口腔潰瘍、霉菌性皮炎、手足股癬、皮膚癤腫、紅眼病、淺表損傷等

二、常見急癥

三、各類首癥疾病及經首診后維持治療三次內的疾病

■七個免費醫療服務項目

一、診金、檢查費（每次免3元）

二、肌肉注射費（社區每次免1.2元，農村每次免1.1元，同時農村還免肌肉注射的藥水費）

三、靜脈注射費（社區每次免2元，農村每次免1.8元）

四、小清創縫合費（社區每次免64元，農村每次免56元）

五、小換藥（含消毒、換藥的服務與紗布等，社區每次免9.6元，農村每次免8.4元）

六、氧氣吸入（社區每次免4元，農村每次免3.5元）

七、洗胃（社區每次免28元，農村每次免24.5元）

■門診報銷病種目錄

中額費用病種：

結核病（活動型）

慢性阻塞性肺氣腫并感染

肺心病、風濕性心臟病、心肌病及心肌炎等合并心功能不全或心律失常

冠心病（反復心絞痛或心肌梗塞）

高血壓病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）

慢性腎炎

慢性腎功能衰竭

子宮內膜異位癥

腦血管病：腦出血、蛛網膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞等）

糖尿病

慢性肝炎（中度或以上）

肝硬化

潰瘍性結腸炎

精神分裂或躁狂抑郁癥

肌萎縮側索硬化

系統性紅斑狼瘡

類風濕性關節炎

痛風

多發性肌炎

多發性硬化

重癥肌無力

震顫麻痹

高額費用病種：

各種惡性腫瘤

白血病骨髓移植術后第一年

腎功能衰竭腎移植術