醫改：全球視角下

沒有一個國家的醫療保障制度是完美的，公平和效率是當今各國醫療保障制度改革不可回避的兩大問題

在世界范圍內，沒有哪個國家的醫療保障制度模式敢稱完美，且都未曾對醫改止步。公平和效率，是當今各國醫療保障制度改革不可回避的兩大問題。

一般而言，以英國為代表的全民醫保模式、以德國為代表的社會保險模式、以美國為代表的商業保險模式，及以新加坡為代表的個人儲蓄模式，被視為四種主要醫療保障制度模式。這四種模式各有利弊。

英國：高福利低效率

英國的全民醫保模式，具體由政府通過國家稅收的形式，籌集醫療保障資金，以此向國民提供免費或者低收費的醫療服務。英國政府強調國民應廣泛平等地享受醫療服務，國家醫療預算按照全國各地的人口需要進行分配，從而保證每個人平等享受國家醫療服務。

英國醫療經費80%以上來自政府稅收，其余來自私人醫療保險。政府通過實施財政預算管理，實現醫療保障費用的收支平衡。國家財政預算在衛生保健費用方面的投入，占總衛生費用的90%以上，居民享受免費程度很高的醫療衛生服務。

英國模式融入了“社會主義”的福利國家思想，強調社會公平。即便在不少西方國家民眾看來，這一制度也是令人羨慕的。它對小病的診療和疾病的預防比較到位，也曾一度以較低的人均開支，獲得了較高的預期壽命和較低的嬰兒死亡率。

但是，其缺陷也非常明顯：全民醫保模式離不開國家對醫療資源的高度壟斷和高度計劃性的配置，由此，市場機制對衛生資源的配置、醫療價格的制定基本不起調節作用。雖然資金來源比較穩定，但由于醫療資源和財政資源都由國家統一管理分配，缺乏對需方的控制，容易造成醫療資源的巨大浪費，使國家財政負擔日益沉重，甚至赤字增加。同時，也在很大程度上造成服務效率低下、服務質量差、醫生隊伍積極性低落、患者候診時間長等問題。

1989年，英國政府推動了一場旨在增加醫療衛生系統競爭機制的改革，主要內容是：建立政府購買醫療服務的制度，調動醫療服務供方的積極性，令醫院和社區衛生服務機構成為自我管理的經濟集團，由其投標競爭政府的衛生投入和服務機會。這種買方與賣方的分離形成了內部市場，一家醫院想要生存下去，就必須通過優質的服務吸引足夠多的患者。

德國：醫保醫療相互制約

德國模式是一種以社會保險形式提供的醫療保障模式。在這一模式下，需要通過社會保險為主的方式籌集醫療衛生資金。因此，醫療保障和醫療服務體系相互分離，雇主和雇員向作為第三方的保險機構繳費，保險機構與醫療機構(公立、私立都可以)簽約以提供服務。

德國是社會保險的發源地。國家的法律規定人人都應購買醫療保險，這是一種強制性的措施，政府意圖以此來實現社會統籌和互助共濟。

社會保險模式強調公平與福利，通過國家強制實現高覆蓋率，從而得以在全社會范圍內進行統籌，實現個人收入的再分配。其中，高收入者可選擇參加較為昂貴的私人醫療保險或者是國家強制的社會醫療保險，低收入者必須參加社會醫療保險。低收入者和貧困者可得到較多的政府補貼用以支付醫保費用。這樣，人們就能夠機會均等地享受基本醫療服務。

社會保險主要由大約500個地方疾病基金進行組織，這些基金相互獨立、自我管理，以協議價格的方式對提供保健保險的醫院直接進行補償。總體上，由這些基金支付的費用大約占衛生保健支出的70%。法律要求疾病基金必須提供全面的“一攬子保健”，包括由私人醫生提供的急診保健、醫院保健、護理院保健，以及一系列的預防服務。

德國模式必然要求政府的強力介入。但和英國模式不同的是，德國模式并非政府直接參與資源配置，而是通過醫療保險機構維系一個互相制約的分權系統。德國醫療保險機構并不隸屬于任何一個政府部門，而是實行自我管理的獨立機構，政府僅對其進行監督。醫院系統也是相對獨立的，聯邦政府負責制定有關政策和法案，州政府負責醫院的規劃和州醫院的管理，同時監督疾病基金和醫生協會等組織。地方政府則監管地方醫院和公共健康項目。

德國模式的優點在于可靈活調動社會各方財力，保證高質量的服務，并為不同人群提供多種選擇。通過政府監管和供需雙方的監督制約，可在一定程度上抑制醫療費用的浪費。但是，德國模式也存在抗風險能力弱、大病費用上漲、預防意識不足等弊端。由于實行以收定支，力求當年收支平衡，社保基金沒有積累，隨著人口增長和老齡化加劇，基金安全和保障程度存在一定矛盾。另外，由于采用第三方付費制度，對需方缺乏制約和引導，公眾過分依賴社保系統，對疾病的預防保健重視不夠，事實上也造成了醫療費用的上漲。

面對繳費率上漲過快，財政可持續性差，德國人也始終在孜孜不倦地探索新的“費用控制途徑”。1986年，德國對醫療總費用實行封頂；1989年，德國對許多醫療項目實行了共付費用的方式。為了解決醫生過剩問題，德國對醫生采取了強制退休措施；1993年，德國還進行了對保險公司的疾病基金系統引入競爭機制的改革，令德國人可較為自由地更換保險基金。

美國：混合型醫保模式

美國模式其實是一種混合型醫療保障模式。這是以較為發達的社會醫療救助制度為基礎，以商業保險為主體的醫療保障制度。國家僅通過立法規范商業保險市場并給予必要支持。由此，美國是發達國家中惟一沒有全民醫保制度的國家。政府僅負擔老人和窮人等特殊人群的社會醫療保障，其醫療機構，無論是資金來源還是醫療供給方式等，都是以私營為主。

在美國，醫療保障系統分為幾個層次。最基礎的是聯邦政府和州、地方政府，向那些沒有私人保險的老年人和窮人，提供具有社會救助性質的社會醫療保險。另外，政府還舉辦醫療福利保障計劃，向聯邦政府雇員、軍人、退休軍人及家屬、軍隊傷殘人員、土著人提供醫療服務，以此滿足他們的衛生保健需求。

和英國模式、德國模式政府主導的“全民醫保”相比，美國模式政府對醫療保障的介入十分有限。美國政府用于醫療保障的支出占衛生總費用的比例，不僅在發達國家中是最少的，在所有經合組織國家中也是最少的，其比例遠遠低于世界平均水平。由于美國模式的主干是面向中產階級的商業醫保，醫保覆蓋面相對較低，超過一成的國民沒有醫保。同時，商業醫保制度下醫療費用十分高昂，2003年人均逾5711美元。面對昂貴的診療費用，因病返貧的事例時有出現。

事實上，美國多屆政府都試圖將醫療保障的覆蓋面擴大到全民。克林頓執政時期，還專門組成了以希拉里為首的醫改委員會，通過推行“管理式保健”，實行“全民醫保”。由于該計劃有失完善，最終遭到各階層抵制而流產。盡管如此，民眾對于現有醫保體制的不滿情緒由來已久，醫保改革再次成為2008大選中選民最關心的議題之一。民主黨候選人紛紛提出自己的醫改計劃，希拉里又一次提出了調整后的“全民醫保”計劃。

新加坡：完全積累模式

新加坡模式，是一種政府強制個人進行儲蓄的完全積累模式。這一模式和英、德、美三國迥然不同，由國家頒布法律規定，強制性地要求雇主、雇員交費建立以個人或者家庭為單位的醫療儲蓄賬戶，用來支付日后患病所需的醫療費用。新加坡模式的缺點則是互濟性弱，且資金價值受金融市場影響大，因此，也試圖通過增加政府投入的做法增強籌資的公平性。

在全球范圍內觀察，醫保覆蓋面的擴大，公平性和可及性已經成為眾所追求的目標。與此同時，隨著老齡化加速、技術的進步、民眾對健康關注度的提高，醫療費用的持續增長已經成為難以遏制的普遍趨勢，這又對醫療保障制度的支付能力提出了嚴峻挑戰。能否擴大保障的覆蓋面，進而向全體公民公平地提供衛生服務；能否提高醫療體系的效率，從而有效節約衛生費用或控制衛生費用的增長率，并改善服務質量，這是世界上任何一個醫療保障制度必須探索的課題。