異化的“患者同意權”

要適當處理“拒絕簽字”事件，必須超越實證主義法學的藩籬，直視法規與道德的關系，并以此為契機推動醫療衛生體制的根本性改革

2007年11月21日的寒夜。北京朝陽醫院京西分院。由于“丈夫”拒絕在手術單上簽字，本來有救的孕婦和胎兒，終于在醫生和護士的環視下撒手人寰。這就是轟動一時的“拒簽”事件。

為什么在治療條件較好的病房，竟然會發生這樣一尸兩命的慘痛悲??？透過模糊的淚眼，可以依稀看到有關人員和機構紛紛逃避和推諉責任的舉止以及各種動機，并且都不無理由甚至法律依據；而在問題情境的深處，還能進一步找到醫患之間的不信任、民工的絕對貧困化、生命倫理的崩潰以及治療管理機制設計方面的缺陷等原因。

無論李麗云和肖志軍如何有錯或者無知，事后的激憤指責都是徒然的，甚至還頗有點殘忍。實際上，對于患者以及外行而言，醫療本來就意味著必然的“信息不對稱”。由于治療措施的判斷涉及高度專業化的知識、技術，來自外部的評價和監督都非常困難。檢查室、化驗室、手術室、急救室都以“密室”隱蔽性為特征，難以預防或者證明醫師的過失以及不法行為。在事故發生后，偵查也很容易受到限制，篡改病歷和有關證明資料以及串供的可能性防不勝防。以此前提條件，怎樣樹立并加強職業道德和信任度就成為關鍵的問題，而中國的現狀則很不容樂觀?；颊卟桓疫M醫院，更不敢信任醫院，并非捕風捉影之談。

在只擁有不完全信息甚至對治療細節基本上一無所知的場合，加上對醫院的誤解、偏見以及根深蒂固的猜忌，可以想像，患者及其親屬一方行使自我決定權進行選擇的風險必然會顯著增大。如果經濟承擔能力過于微弱，這種風險的重壓就將成倍加強。所以，具體到目前的個案，肖志軍在接到第三張簽字單時精神狀態陷入混亂，可謂事屬荒誕，卻也情有可原。

然而換個角度來看，正因為信息資源極其不對稱，院方也不得不承擔巨大的風險責任，甚至還難免承受說不清、洗不盡的委屈。更有少數患者親屬無理取鬧、要挾索賠，甚至不分青紅皂白地對醫護人員動用暴力手段。由此可見，堅持當事人或關系人簽字自負其責，并把署名單據作為護身符，就自然而然成為院方最行之有效的防御手段。

眾所周知，本來患方自我決定權是抵制醫院的特殊支配權的一件利器。但是，在現階段的中國，這一對策的功能已經發生了蛻化變異，成為抵制問責、轉嫁后果以及阻止敲詐的主要手段。

從11月21日下午起的三個小時里，可以說醫患雙方的最大關注點并非搶救，而是責任。在難產孕婦的微弱之軀上，雙方基本上只是圍繞四個字——“索簽”還是“拒簽”——打了一場拉鋸戰。其間還把北京市衛生局的負責人也裹挾了進來，形成持久性的混戰局面。事實上，這場關于責任的較量到現在仍然沒有終結，只是更換了陣地、陣容以及關于責任的談判條件。在中國的各類糾紛處理過程，同樣的復雜化、棘手化現象早已司空見慣。但本案的情節更驚心動魄，因而也就更烘托出結局的荒誕不經。

平心而論，患者自我決定權在特定情境里的變質，也構成了對既存的醫藥衛生體制、法律規范以及理論命題進行反思和重新認識的一個重要契機。

首先需要注意的是，自我決定與自我負責本來是互為表里的，而責任風險的大小往往取決于選擇、決定時的信息量或信息解讀的正確度。治病救人過程中的信息分布有一個顯著的特點，這就是醫師占有壓倒優勢。因此，在要求患者行使自我決定權時，醫師有義務提供充分的信息并進行說明。離開知情權，就談不上自我決定權，所以患者及其親屬的同意被界定為“知情同意”（informed consent），僅強調簽字這一點是片面的、不妥的。

其次，應該指出，患者與親屬的意思表示也有輕重之別。在自我決定權概念中，患者個人的愿望優先于親屬的主張。但在中國，由于宗族主義和集體權觀念的影響，家庭成員的態度顯得更有決定性，例如嚴重病情的通知對象不是患者而是其親屬。這就有可能造成在醫療措施選擇上無視本人意愿的事態，導致患者對醫師產生猜疑。當然，在肖志軍拒簽事件中，患者李麗云已經作出反對做手術的意思表示，在本人陷入昏迷、無法自主判斷的情況下由“丈夫”行使同意權是名正言順的。但親屬選擇的效力必須受到一定限制，不得違反患者的真實意思，必須以符合患者的利益為前提條件。

鑒于患者及其親屬在根據信息進行抉擇、承擔責任風險方面的劣勢以及精神狀態不安定的可能性，現代法制在引進自我決定權的同時，也承認在一定條件下能夠根據生命倫理對它進行適當的限制。例如，當患者處于精神錯亂或昏迷狀態時，醫療機構也可以基于家長制溫情主義的考慮，來限制或否定自我決定權的行使。

此外，社會道德、多數人的感情和價值判斷、對第三者以及社會的危害性，也可以成為院方裁量的根據。但這種干預的現實可能性以及方式、范圍，取決于醫患互信關系以及制度條件。

在中國，家長制溫情主義的擔綱者不是醫療機構，而是負責管理醫療衛生的行政部門。這種安排的好處是防止強制手術的弊端，但也帶來了如下問題：喪失治療機會和侵害期待權的后果都從醫院轉移到政府，即使醫院加入賠償責任保險也無法大膽作出有利于患者的風險性決斷，醫患糾紛很難按照契約法理或者信任法理追究責任，缺乏充分的信息和專業能力的行政部門為了回避責任只有更進一步強調患者和親屬的選擇自由和后果自負，等等。

這正是我們在目前的個案里看到的怪圈：不是死者及其遺屬在咎由自取的輿論壓力下默默忍受過于嚴酷的凄慘，就是發出指示的衛生局包攬一切善后處理——但這個指示的內容卻只有“如果家屬不簽字，不得進行手術”13個字，矛頭正對著苦主肖志軍。已經推卸責任的醫院正在引用《醫療機構管理條例》第33條等規定，不斷向社會強調不作為的合法性，似乎不知道這樣一個基本事實：無論自我決定權，還是家長制溫情主義限制，其淵源都在生命倫理，而并非出自法規條款。

總之，要適當處理“拒絕簽字”事件，就不得不超越實證主義法學的藩籬，直視法規與道德的關系，并以此為契機推動醫療衛生體制的根本性改革。

作者為日本神戶大學教授、本刊法學顧問