心絞痛與心肌梗塞只差一步

劉女士1972年發(fā)現(xiàn)糖尿病高血脂和冠心病，1994年她發(fā)生了急性心肌梗塞，住院兩個(gè)多月痊愈。以后經(jīng)過(guò)胰島素和降脂藥的綜合治療，病情穩(wěn)定已十多年。近1年來(lái)心絞痛發(fā)作逐漸加重成不穩(wěn)定性，不分白天或者夜間，活動(dòng)或者休息都可以發(fā)生心絞痛。吃藥、輸液只能暫時(shí)緩解，一年前的一個(gè)晚上心絞痛加重，口含消心痛2片無(wú)效，10分鐘后又含2片仍無(wú)效，立即請(qǐng)社區(qū)診所醫(yī)生診治。先做心電圖結(jié)果與前些日子心電圖一樣，無(wú)心梗表現(xiàn)。認(rèn)為還是心絞痛發(fā)作，給靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油，40分鐘后疼痛不減，醫(yī)生怕有心梗發(fā)生再次做心電圖結(jié)果與上一次相同。此時(shí)心絞痛已是4個(gè)多小時(shí)，病人疼痛難忍就給注射杜冷丁半支，疼痛仍然不減，第三次查心電圖仍無(wú)心梗改變，只是心率快，血壓偏低。此時(shí)已經(jīng)是心絞痛發(fā)作8小時(shí)了，家屬提出轉(zhuǎn)院。到醫(yī)院后查心電圖、心肌酶仍無(wú)明顯心肌梗塞表現(xiàn)。但醫(yī)院認(rèn)為該病人心絞痛發(fā)作嚴(yán)重，其疼痛程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間均難與心肌梗塞相區(qū)別，硝酸甘油效果又不明顯，雖然暫時(shí)心電圖無(wú)明顯的急性心肌梗塞改變，還是立即改換成心肌梗塞治療方案。病后10小時(shí)心電圖出現(xiàn)了心內(nèi)膜下梗塞表現(xiàn)，心肌酶也升高了。經(jīng)過(guò)搶救病情穩(wěn)定。20天后在造影過(guò)程中發(fā)現(xiàn)她的左冠狀動(dòng)脈前降枝和對(duì)角枝90%狹窄，各放入藥物支架一個(gè)。術(shù)后服用抗凝藥波立維（氯吡格雷）75毫克1／日。4周后出院仍然進(jìn)行降脂、降壓、降糖和抗凝治療。出院已近一年心絞痛很少發(fā)作。劉女士高興地說(shuō)：我十年前的心肌梗死心電圖很快就發(fā)現(xiàn)了，沒(méi)有想到這次疼痛10個(gè)小時(shí)后心電圖才有改變，幸虧醫(yī)院采取措施果斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治好了我的心肌梗塞，又給放了心臟支架。過(guò)去我是反對(duì)放支架的，這次心梗教訓(xùn)了我，應(yīng)該聽(tīng)醫(yī)生的話，早放支架。自己少受罪，家人少受累，節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)，健康為社會(huì)。

通過(guò)劉女士的心絞痛發(fā)展成心肌梗死的病情演變，認(rèn)識(shí)到心絞痛發(fā)展成心肌梗死只是一步之遙，也就是從心肌缺血過(guò)渡到心肌壞死的轉(zhuǎn)變。因此，鑒別診斷很重要：

心絞痛的特點(diǎn)

★疼痛成絞榨樣痛，疼痛時(shí)間短一般不超過(guò)15分鐘。

★口含硝酸甘油有效。

★心電圖無(wú)變化或出現(xiàn)缺血性改變。

★心肌酶不升高。

心肌梗塞的特點(diǎn)

★心前區(qū)疼痛嚴(yán)重，個(gè)別的表現(xiàn)為牙痛、肩膀痛或后背痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或l～2天，

★含服硝酸甘油一般無(wú)效。

★心電圖出現(xiàn)心肌損傷和壞死樣改變。

★血清心肌酶增高。以上4條癥狀是主要的，其他只能是輔助診斷。

劉女士的病情被延誤診治的原因，主要是過(guò)分相信心電圖的診斷意義，在社區(qū)診所做心電圖3次因心電圖無(wú)改變就當(dāng)成心絞痛治療，要知道非穿透性心梗早期大約有20%心電圖是沒(méi)有明顯改變的。所以專(zhuān)家一再告誡我們，心梗時(shí)的癥狀、心電圖和心肌酶升高這三大主癥，癥狀是主要的。持續(xù)嚴(yán)重的心絞痛用硝酸甘油治療不能緩解，無(wú)論心電圖和心肌酶有無(wú)變化就應(yīng)立即按心梗治療。這是用多少人的生命和痛苦換來(lái)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。該病人持續(xù)疼痛8個(gè)多小時(shí)口含和靜滴硝酸甘油無(wú)效，注射杜冷丁也不能止痛，這些表現(xiàn)用心絞痛是無(wú)論如何也解釋不通的。幸運(yùn)的是經(jīng)過(guò)搶救病人安全治愈真是萬(wàn)幸。