綜合康復訓練在改善腦卒中后吞咽障礙中的作用

摘要：目的 探討綜合康復訓練在腦卒中后吞咽障礙中的作用與療效。方法 將86例急性腦卒中病人隨機分為治療組(44例)和對照組(42例)，對照組予常規治療；治療組在常規治療的基礎上給予綜合康復訓練，每日2次。每次30 min，療程10 d～30 d。結果 治療組總有效率為90.5％，對照組總有效率為40.9％，兩組比較有統計學意義(P＜0.01)。結論 綜合康復訓練能明顯改善腦卒中后吞咽障礙。

關鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；綜合康復訓練

中圖分類號：R743.32 R255.2 文獻標識碼：C 文章編號：1672－1349(2007)10－1015－02

吞咽障礙是急性腦卒中后常見的嚴重并發癥之一，發生率為51％～73％。吞咽障礙會對病人日常生活造成極大影響，如口腔內食物不能順利進入食道而經氣管誤吸入肺，引發反復肺部感染，甚至發生窒息。吞咽障礙常造成電解質紊亂、脫水及營養不良等病癥，影響卒中病人的康復，導致住院時間延長，醫療費用及病人死亡率明顯增高。現應用隨機對照的方法，觀察綜合康復訓練在腦卒中后吞咽障礙中的作用與療效，結果如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料，所有病例均選自2004年10月～2006年12月在我院住院的腦卒中后吞咽障礙病人，經頭顱CT或核磁共振(MRI)證實，符合全國第四屆腦血管病學術會議上制定的各類腦血管疾病診斷標準。入選標準：①意識清楚，生命體征平穩；②無嚴重認知障礙，能理解執行治療人員的基本指令；③存在不同程度的吞咽障礙。共人選86例。其中腦出血12例，腦梗死74例；基底核及內囊病變引起的假性球麻痹78例，腦干病變引起的真性球麻痹8例；男58例，女28例；年齡48歲～81歲；病程21 d～60 d，平均28.3 d。隨機分為對照組(44例)與治療組(42例)。兩組性別、年齡、吞咽障礙程度差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 評價與診斷 通過問診及主訴，在掌握基本資料的基礎上，仔細觀察病人進食情況，作出評價與診斷，或做X線造影檢查，30％～40％的吞咽障礙無嗆咳。目前常用飲水篩選實驗與洼田氏飲水試驗兩種方法評定。

1．3 康復訓練方法

1．3．1 基礎訓練 通過反射刺激(如快速輕微叩擊、按摩、冰塊刺激、震動、持久的牽張、擠壓以及抗阻力的運動等)恢復吞咽功能，改進口部、面部肌肉及舌肌、喉肌的隨意運動能力，刺激或激活咽部肌肉的收縮，強化吞咽反射。包括口、面、頜和舌肌群的運動、呼吸功能、發音、喉上提、內收、吞咽功能訓練。

1．3．2 直接訓練 進食時的正確體位、食物形態、用量及綜合訓練，逐步恢復自行進食能力。

1．3．3 補償技術 手法誘發吞咽反射，可用于口腔中含有食物但不能產生吞咽運動的病人。空吞咽、交替吞咽及點頭吞咽，既可誘發吞咽反射，也能除去滯留在口腔及咽部的食物。頭部姿勢的改變，可關閉氣道，并可利用重力使食物沿健側轉移到咽部，有利于吞咽。

1．3．4 嗆咳的處理

1．3．5 心理治療 吞咽障礙的病人常合并肢體、語言及心理障礙，心理障礙往往更為嚴重的影響病人的康復。病人表現為抑郁。焦慮、對生活失去信心，因而對各種治療都缺乏主動性，特別是對康復訓練不合作。要首先解除病人自卑心理，積極的疏導、安慰和關心病人，消除不良心理；生活上給予幫助，增強信心，使病人積極配合治療。

1．3．6 針灸治療 針刺翳風、完骨、翳明、天容、天突、地倉、頰車、水溝、承漿、下關、風府、人迎、廉泉、百勞等。

1．4 療效評定標準 顯效：吞咽功能基本恢復，能正常進食；好轉：吞咽功能改善，可順利進流質飲食；無效：吞咽功能改善不明顯，仍需鼻飼。

1．5 統計學處理 運用SPSS軟件，檢驗方法采用等級資料的秩和檢驗。

2 結 果

2．1 兩組康復療效的比較(見表1)

2．2 治療組洼田氏飲水試驗的比較(見表2)

3 討 論

吞咽是一種需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能協調的反射性動作。吞咽過程的協調一致受制于腦干的吞咽中樞。而腦卒中病人的吞咽障礙主要是隨意性舌運動開始時間延遲，與吞咽有關的肌肉運動協調性降低。主要見于延髓麻痹和假性延髓麻痹的病人，單側皮質腦干束受損者也可出現一過性的吞咽障礙。腦卒中并發吞咽障礙病人中，中重度者占1/3，而其中又有1/3未經及時治療，后變為后遺癥。

中樞神經系統受損后在結構或功能上具有重新組織的能力即可塑性，但是這種中樞神經功能重組不是自然發生的，而是接受刺激、反復訓練與學習的結果。因此通過對構音器官地訓練，即對口、唇、舌、頰部等功能的反復訓練，能有效的增強口腔運動功能的協調能力。康復訓練越早，腦的可塑性越大，功能恢復也就越好。關于吞咽障礙早期康復開始時間方面，WHO推薦的康復訓練開始時間為生命體征穩定，神經系統癥狀不再發展48 h后。故吞咽障礙的早期康復，應在意識清楚，能理解執行治療人員的基本指令，且符合上述條件下即可進行。本研究中進行的早期吞咽訓練，由于處于腦出血、腦梗死急性期，先床邊進行，開始訓練強度小，以后逐漸增加訓練強度。

吞咽障礙的病人常合并肢體功能障礙、認知障礙、語言障礙、心理障礙等，僅有吞咽功能訓練是遠遠不夠的，應提倡綜合訓練，包括肌力訓練、排痰法的指導、上肢的協助進食功能訓練、輔助工具的選擇與使用，食物的調配、進食前后口腔衛生的保持、助手的協助與監護方法等，凡是與攝入有關的細節都應該考慮在內。只有在康復醫師的指導下，言語治療師、物理治療師、作業治療師、心理治療師、護士、營養師等密切配合，通力合作才會取得滿意的效果。本組研究結果提示，及時和適當的康復訓練方法能很好地促進吞咽功能恢復，方法較簡便，適宜開展。

本文編輯 王雅潔