冠狀動脈支架植入術后血清生化標記物升高的相關因素及其與預后的關系

摘要：目的 探討不穩定型心絞痛(UAP)病人擇期行冠狀動脈支架植入術(CS)后血清肌鈣蛋白I(cTnI)升高的原因及其對預后的預測價值：以及CS后cTnI、肌酸激酶同工酶(CK－MB)和高敏C反應蛋白(hS－CRP)之間的相關性。方法 對152例擇期行CS的UAP病人，術前及術后8 h，16 h，24 h分別采靜脈血測定cTnI，CK－MB及hs－CRP水平，以術后cTnI高于臨界值3倍為心肌損傷臨界值分為升高組和正常組，分析兩組冠狀動脈病變特征、手術過程以及并發癥等相關因素，觀察住院及隨訪期間的主要心血管事件(MACE)，包括死亡、Q波性心肌梗死、再次血運重建。結果 住院期間，cTnI升高組和cTnI正常組再發心肌缺血事件有統計學意義(P＜0.05)。隨訪期間，兩組MACE事件有統計學意義(P＜0.05)。多元回歸分析示球囊擴張總時間、C型病變及術后分支閉塞在兩組之間有統計學意義(p＜0.05)。在CS后cTnl升高組中，cTnI和CK－MB與hs－CRP的相關系數分別為0.134，0.126。結論 CS后cTnI，CK－MB和hS－CRP有相關性，但關聯程度弱；術后cTnI升高與球囊擴張總時間、C型病變及術后分支閉塞有關；術后cTnI水平與CS后再發心肌缺血和MACE事件的發生密切相關，可以作為CS后病人預后的獨立預測因子。

關鍵詞：不穩定型心絞痛；肌鈣蛋白I；冠狀動脈支架植入；預后

中圖分類號：R815 R256.2 文獻標識碼：B 文章編號：1672－1349(2007)10－0939－03

冠狀動脈粥樣硬化病變的形成是動脈對內膜損傷作出的炎癥反應的結果。高敏C－反應蛋白(hs－CRP)是炎癥過程中最具有標志性的因子。近年來的研究表明，根據hs－CRP水平可預測穩定型心絞痛(SAP)和不穩定型心絞痛(UAP)病人的未來心血管事件。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后出現肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK－MB)升高與臨床療效及預后之間有相關性，其心血管事件發生率可能會增高。近期研究表明在心肌損傷中檢測血清肌鈣蛋白(cTnI)較CK－MB有更高的敏感性和特異性。Nageh等認為SAP病人行冠狀動脈支架植入術(CS)后cTnI升高，在18個月時心臟不良事件增加，有獨立的預后意義；UAP病人行CS后cTnI升高是否有預后意義，國內外文獻甚少。本研究旨在探討CS后cTnI升高的相關因素及其與預后的關系以及CS后cTnI，CK－MB和hs－CRP之間的相關性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選用2005年7月－2006年10月在山西醫科大學第一醫院診斷為UAP擇期行CS病人156例，冠心病診斷嚴格按照WHO的診斷分型標準進行。術前有3例cTnI升高，1例CK－MB升高，均排除在外，余152例納入研究組，其中男99例，女53例，年齡36歲～78歲(61.8歲±7.8歲)，入院時詢問病史，進行體格檢查，做18導聯心電圖，同時化驗血糖、血脂、肝功能和腎功能等指標，術前測定CK－MB，cTnI，hs－CRP水平。

1．2 入選標準 納入標準：①操作前cTnI和CK－MB均正常；②心絞痛病人術前7 d內無胸痛發作，術前3 d內無心力衰竭發作；③符合操作成功標準，即殘余狹窄＜30％，遠端血流達TIMI 3級。排除標準：①穩定型心絞痛病人；②急性心肌梗死病人；③陳舊性心肌梗死病人；④曾行經皮冠狀動脈成形術(FFCA)病人；⑤惡性腫瘤，肝、腎功能不全，血液系統疾病，炎癥、創傷，結締組織病。

1．3 采血方法 病人空腹，術前、術后8 h、術后16 h及24 h分別采1次靜脈血，測定cTni，CK-MB和hs-CRP水平。標本室溫下放置20 min，離心取血清分別保存于-20℃冰箱，當天內測定cTni，CK-MB和hs-CRP水平。CK-MB正常值＜25U/L，cTnI正常值＜0.5μg/L，hs-CRP正常值＜3 mg/L。所檢測的cTnI含量若有1次以上cTnI≥1.5 μg/L且有動態變化過程判為cTnI陽性，否則判為陰性。

1．4 手術方法 152例病人術前口服阿司匹林100 mg，每日1次；氯吡格雷(波立維)術前6 h達負荷量300 mg后減至75 mg，每日1次，口服；服用調脂藥，β受體阻滯劑及硝酸酯類藥物等配合治療。手術由兩名有豐富臨床經驗的主任醫師嚴格按規程進行操作，以Judkins法行左右冠狀動脈造影，定量判斷至少有一處狹窄，且至少達70％以上(直徑法)。以標準方法行CS，術中肝素(100～150)U/kg，并根據手術時間及部分活化凝血活酶時間(APTT)進行調整。必要時硝酸甘油0.2 mg冠狀動脈內注射，可重復使用，記錄手術相關參數。

1．5 隨訪 觀察病人圍手術期和隨訪(6～18)個月的主要心血管事件(MACE)。cTnI升高組中在住院期間有6例出現再發心肌缺血事件，其中有3例分支閉塞；cTnI正常組中有4例出現再發心肌缺血事件，兩組比較有統計學意義(P＜0.05)。隨訪期間，cTnI升高組中有3例因UA再發進行了血運重建，其中1例是原支架植入處遠端再狹窄，2例出現新的冠狀動脈病變，病變的狹窄程度均＞70％，并成功行冠狀動脈支架植入術。正常組中無一例出現MACE事件，二者有統計學意義(P＜0.05)。

1．6 統計學處理 計量資料以均數±標準差(x±s)表示，計數資料以百分數表示，兩組間比較采用t檢驗或χ²檢驗，兩變量間的相關關系采用Pearson直線相關分析，P＜0.05有統計學意義，采用SPSS 11.5統計學軟件進行處理。

2 結 果

2．1 CS后cTnI，CK－MB和hs－CRP三者之間相關分析 結果顯示三者之間存在相關性，均呈正相關，有統計學意義(P＜0.01)。詳見表1。

2．2 cTnI升高組和cTnI正常組，臨床資料比較(見表2)

2．3 CS兩組手術相關參數比較 兩組在小血管病變、手術持續時間、球囊擴張平均壓力、術中心電圖ST段改變、冠狀動脈痙攣以及冠狀動脈夾層形成等相關因素無統計學意義(P＞0.05)，但球囊擴張總時間、球囊擴張總次數及術后分支閉塞等相關因素有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

2．4 hs－CRP術前和術后比較 152例行CS治療病人術前hs－CRP為(3.49±2.27)mg/L，術后hs－CRP為(4.76±2.40)mg/L，術前、術后有良好的相關性(r＝0.92，P＜0.01)。

2．5 兩組病人住院期間與隨訪期間MACE比較 cTnI升高組住院期間再發心肌缺血6例(15.0％)，而cTnI正常組為4例(3.6％)，隨訪期間cTnI升高組中靶血管血運重建3例(7.5％)。

2．6 兩組危險因素Logistic回歸分析 將年齡≥70歲、糖尿病、A型病變、C型病變、球囊擴張總時間、球囊擴張總次數、術后分支閉塞列入多元回歸模型，進行多因素回歸分析，顯示球囊擴張總時間、C型病變及術后分支閉塞在兩組之間有統計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

CS作為冠心病治療的方法，近年來得到廣泛的應用和發展。據文獻報道，CS后肌鈣蛋白升高的比率多在30％～50％。肌鈣蛋白的釋放強烈提示心肌損傷，而且肌鈣蛋白的釋放量與心肌細胞壞死數量和心肌梗死范圍相關。而cTnI較cTnT有更高的特異性。本研究表明CS后cTnI升高比例占26.3％，但有并發癥的病人cTnI峰值更聲，與國外Censer等研究結果相一致。

本研究對兩組中的危險因素進行Logistic回歸分析后結果示，C型病變、球囊擴張總時間及術后分支閉塞與術后cTnI升高相關。這可能是因為C型病變復雜、彌漫，球囊擴張次數多時間長，加重了局部心肌損傷；球囊擴張總時間較長可致手術引起較長時間的心肌缺血導致局部心肌損傷，反復的球囊擴張也可加重缺血再灌注損傷；還有一部分由于植入支架后，引起小分支或側支的血管閉塞，從而引起局部心肌梗死受損傷。也有研究認為年齡、單次球囊擴張最長時間、球囊擴張最大壓力、成角病變等和CS后肌鈣蛋白升高有關，病例選擇和手術操作上的不同可使這些結果不盡一致。CS相關病人cTnI升高組住院期間再發心肌缺血較cTnI正常組有統計學意義(P＜0.05)；在隨訪中，術后cTnI升高組和cTnI正常組之間靶血管血運重建有統計學意義(P＜0.05)，這與Madhu等的研究結果相似。但是Q波性心肌梗死、死亡卻沒有發生。可能與本研究采用藥物洗脫支架，因其抑制局部內皮生長，減少支架晚期官腔的丟失，降低再狹窄率從而降低心肌梗死及死亡，降低了MACE事件的發生。

hs－CRP是一個敏感的炎癥反應指標，在排除其他引起hs－CRP增高的因素外，hs－CRP水平的高低可反映冠狀動脈病變炎癥反應的強弱。本研究觀察到病人CS后hs－CRP與CS前相比均有升高(P＜0.05)。且hs－CRP術前和術后有良好的相關性，提示CS在使狹窄或閉塞的血管血運重建的同時，支架機械性擴張和操作中的導管等，均會一定程度地損傷血管內膜，使斑塊破裂、內皮細胞受損，以及支架植入所誘發的冠狀動脈局部炎癥可能為CS術后hs－CRP升高的主要原因。眾所周知，阿司匹林、波立維及調脂藥具有抗炎作用，對hS－CRP有何影響，影響程度如何，尚需進一步的觀察。

本研究還觀察到CK－MB和cTnI水平關聯程度較強，而cTnI和hs－CRP關聯程度較弱，提示CS術后hs－CRP升高的主要原因可能為冠狀動脈局部炎癥所誘發。

本研究結果顯示，CS后cTnI，CK－MB和hs－CRP有相關性，但關聯程度弱；CS后cTnI升高與C型病變、球囊擴張總時間與及術后分支閉塞有關；操作相關性cTnI水平與UAP病人CS后再發心肌缺血和MACE事件的發生密切相關，可以作為CS后病人預后的獨立預測因子。

本文編輯 郭懷印