錐顱或鉆孔置管引流治療外傷性顱內血腫療效觀察

摘要：目的 觀察錐顱或鉆孔并置管尿激酶沖洗引流法治療外傷性顱內血腫的療效。方法 對147例顱內血腫病人，利用錐顱或鉆孔法抽取出部分血腫，然后血腫腔內置管引流，尿激酶2×10⁴U沖洗保留2 h后開放引流(3～7)d。結果 手術后比手術前顱內壓(ICP)明顯降低，顱腦CT中線移位減輕，基底池形態改善；3個月后行格拉斯哥(GCS)評分：恢復良好104例(70.7％)，輕殘22例(15.0％)，重殘19例(12.9％)，植物生存0例，死亡2例(1.4％)。結論 錐顱或鉆孔并置管尿激酶沖洗引流法治療顱內血腫安全有效。

關鍵詞：顱內血腫；微創；尿激酶；錐顱；鉆孔

中圖分類號：R651.1 文獻標識碼：B 文章編號：1672－1349(2007)10－1019－02

為了遵循神經外科手術的微創原則，我院自2002年1月～2006年12月共用錐顱或鉆孔并置管尿激酶沖洗引流治療顱內血腫147例，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組病例共147例，男102例，女45例；年齡(3～81)歲，平均43.4歲；損傷原因：車禍73例，打擊傷28例，摔傷21例，墜落傷25例；所有病例均行頭顱CT檢查證實：硬膜外血腫96例，硬膜下血腫30例，腦內血腫21例。術前格拉斯哥(CCS)評分：(5～8)分21例；(9～12)分75例，(13～15)分51例；手術時間：外傷后(2～5)d 109例，(5～14)d 38例；錐顱法82例，鉆孔法65例。

1．2 手術方法 遵循立體定向的原則，根據術前CT影像進行體表血腫定位，以血腫中心為靶點，局部麻醉，避開翼點、靜脈竇、外側裂血管等部位，錐顱者盡量抽取血腫量的1/3左右，鉆孔者可擴大骨孔2 cm，盡量清除可視血腫，放置并固定引流管(留有2個側孔)，之后尿激酶2×10⁴ U加4 mL生理鹽水每日沖洗1次，保留2 h后開放引流，引流(3～7)d。對于血腫量偏大，可以鉆2孔行對沖引流。

1．3 觀察指標 ①術前、術后3 d、術后7 d顱內壓(ICP，通過腰椎穿刺獲得)：⑨術前、術后7 d頭顱CT改變，包括腦中線移位程度、基底池形態改變，中線移位程度按min為單位測定，基底池形態分為正常、受壓、消失3種；③外傷后3個月行GCS評分。

1．4 統計學處理 采用SPSS 10.0統計軟件進行處理。

2 結 果

2．1 術前、術后顱內壓(ICP)改變 ICP術前ICP(251.5±40.6)mmH₂O，術后3 d ICP為(206.3±38.7)mmH₂O，術后7 d ICP為(165.8±33.4)mmH₂O，應用配對t檢驗，術后3d ICP明顯低于術前ICP(P＜0.001)，術后7dICP明顯低于術前ICP(P＜0.001)；術后7 d ICP明顯低于術后3 d ICP(P＜0.001)。

2．2 術前、術后頭顱CT中線移位改變 術前CT中線移位程度中位數(M)＝7.0 mm，四分位間距(QR)=2.0 mm；術后CT中線移位程度中位數(M)＝1.0 mm，四分位間距(QR)＝1.0mm；術后CT中線移位程度較術前明顯減小(P＜0.05)。

2．3 手術前后CT基底池形態改變(見表1)

2．4 外傷后3個月GCS評分 恢復良好104例(70.7％)，輕殘22例(15.0％)，重殘19例(12.9％)，植物生存0例，死亡2例(1.4％)。死亡原因均為肺部感染。

3 討 論

顱內血腫是腦外傷中最常見和最危險的繼發性病變，發病率占閉合性顱腦損傷的1/10，重型損傷中約半數存在顱內血腫，由于血腫本身及周圍腦水腫存在，大多有顱內壓增高，常需外科處理。傳統的手術治療是骨辦開顱血腫清除術。但手術創傷大、時間長、出血多、并發癥多、費用高，年老體弱及合并其他重要臟器功能不全者往往不能耐受。近年CT廣泛應用于臨床，常可明確血腫的部位、大小和腦損傷情況，并能動態地觀察血腫的變化；隨著神經外科微創技術快速發展，越來越多的人提倡鉆孔或錐顱血腫抽吸尿激酶灌注引流法治療顱內血腫。但具體的手術指證、手術時機及療效判定尚無統一標準，有待于進一步探討。

3．1 手術適應證和禁忌證 適應證：目前較為一致的觀點為，①病人意識清醒或呈嗜睡狀，GCS≥9分；②病情穩定，顱內高壓癥狀不明顯，無腦疝征象；③幕上血腫量＞30 mL；④CT中線移位＜10 mm。筆者認為病情發展慢、病情穩定這一前提條件十分重要，在出現惡性顱內壓增高前進行微創手術，遏制了病情的進展。血腫量不應機械地成為微創治療的限制，其界限可酌情上調，血腫量偏大者可以采用兩點對沖引流。本組病例有45例(30.6％)超過80 mL，采用鉆孔尿激酶溶解引流術取得了良好的效果。禁忌證：①有腦疝或早期腦疝表現者，但可以作為開顱前的急救手段；②合并嚴重腦挫裂傷、腦水腫較重，中線嚴重偏移者；③翼點處骨折致腦膜中動脈主干或其分支近端撕裂出血或凹陷骨折板障嚴重出血所致急性硬膜外血腫；④凝血機制障礙者。

3．2 手術時機 微創手術時機無統一標準，大多學者認為應在病情穩定(24～72)h后進行。理由：①血管自凝能力低，易致出血；②血塊的填塞效應對于制止繼續出血有一定的作用；③微創手術不能直視下止血，過早干預易加重病情；④繼發性腦水腫一般在外傷出血后(3～5)d加重。因此，認為傷后72 h進行微創手術較為安全，過早容易再出血，過遲則容易出現血腫機化和顱內壓增高，本組病例均在傷后72 h進行。

3．3 療效評價 以手術前后顱內壓改變和頭顱CT改變判寧為近期療效，把外傷后3個月GCS評分判定為遠期療效。本組病例術后顱內壓基本可以控制在(220～250)mmH₂O以內；術后ICP較術前明顯降低；術后頭顱CT基底池形態較術前明顯改善；中線移位程度明顯減小；外傷后3個月GOS評分：恢復良好104例(70.7％)，錐顱或鉆孔置管尿激酶引流治療外傷性顱內血腫療效確切。

3．4 治療體會 ①嚴格掌握適應證和禁忌證；②鉆孔或錐顱定位要準確；③出現病情加重，及時開顱手術；④動態CT檢查，了解血腫變化；⑤尿激酶沖洗過程無菌操作，預防感染；⑥鉆孔法更適合于硬膜下血腫病例；⑦對年老體弱、合并重要器官功能不全、不能耐受全身麻醉和手術的病人尤為適宜；⑧該方法局部麻醉下進行，住院時間短，經濟費用低。操作簡單，更適用于基層醫院進行。

本文編輯 郭懷印