進(jìn)展性腦梗死１５４例原因分析

中圖分類號(hào)：R743.1 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672－1349(2007)10－1018－02

我科自2002年1月～2006年12月共收治進(jìn)展性腦梗死154例，本文對(duì)154例進(jìn)展的原因進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組共入選154例病人，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。并經(jīng)CT證實(shí)，其中男91例，女63例；年齡(36～83)歲，平均59.5歲；有高血壓病病史118例，有糖尿病病史52例，新發(fā)現(xiàn)血糖增高12例，新發(fā)現(xiàn)高血壓14例。

1．2 進(jìn)展因素 低灌注50例，其中低血容量23例，降血壓治療不當(dāng)27例；血糖控制不良22例，藥物應(yīng)用不當(dāng)38例，其中應(yīng)用血管擴(kuò)張劑16例，甘露醇應(yīng)用不當(dāng)8例，不合理使用能量代謝劑14例；發(fā)熱及白細(xì)胞升高u例；纖維蛋白原升高24例，腦水腫9例。

1．3 臨床表現(xiàn) 原來(lái)肢體癱瘓加重112例，新發(fā)生肢體癱瘓13例，感覺(jué)障礙加重5例，球麻痹加重 10例，失語(yǔ)加重17例，新出現(xiàn)意識(shí)障礙9例。

1．4 輔助檢查 154例病人均于入院和病情加重時(shí)行頭顱CT檢查，原梗死面積擴(kuò)大113例，新出現(xiàn)梗死病灶19例。

1．5 治療及轉(zhuǎn)歸 對(duì)血壓過(guò)低[收縮壓<90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)]者適當(dāng)擴(kuò)容，血容量不足致使病情加重者擴(kuò)充血容量，使用升壓藥物使血壓維持在正常偏高水平；對(duì)因血糖過(guò)高控制不良所致者加用胰島素或加大胰島素用量，因用降血糖藥物或胰島素致血糖過(guò)低所致者停用胰島素或降血糖藥物，靜脈輸注葡萄糖．監(jiān)測(cè)血糖；對(duì)甘露醇應(yīng)用不當(dāng)者停用甘露醇；纖維蛋白原升高者，用降纖酶治療；對(duì)發(fā)熱及白細(xì)胞升高者，輸液反應(yīng)引起者按輸液反應(yīng)緊急處理，感染者給抗生素及降溫治療。在以上治療基礎(chǔ)上給予抗血小板聚集、改善微循環(huán)、抗凝、針灸、康復(fù)等治療。癱瘓肢體肌力恢復(fù)至5級(jí)者7例，肌力提高1級(jí)者58例，提高2級(jí)者76例，肌力無(wú)變化者10例，死亡3例。

2 討 論

進(jìn)展性腦梗死是指腦梗死發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)，腦梗死的原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征在醫(yī)療干預(yù)后仍繼續(xù)加重的一個(gè)臨床過(guò)程，進(jìn)展性缺血性腦卒中占急性缺血性腦卒中的20％～30％，進(jìn)展的時(shí)間從數(shù)小時(shí)到十余天不等，屬于難治性腦血管病，致殘率和死亡率較高，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。究其原因，常與全身或局部因素所致的腦灌注血流量減少、側(cè)支循環(huán)代償不良、血栓向近心端逐漸擴(kuò)展等有關(guān)，另一個(gè)不容忽視的因素是治療不當(dāng)，現(xiàn)將154例進(jìn)展性腦梗死的進(jìn)展性因素分析如下。

2．1 低灌注

2．1．1 降血壓治療不當(dāng) 在154例進(jìn)展性腦梗死中有27例(17.5％)是由降血壓過(guò)快、過(guò)低引起，血壓下降后導(dǎo)致梗死進(jìn)展的機(jī)制可能是在腦動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，尤其是大血管病變而致狹窄遠(yuǎn)端血流灌注下降，在側(cè)支循環(huán)不良的部位發(fā)生梗死，所以有些病人盡管血壓很高，但血壓略下降癥狀即加重，特別是脈壓小的病人，血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制加重了半暗帶區(qū)的缺血，從而進(jìn)一步發(fā)展為進(jìn)展性腦梗死，為此臨床工作中要特別注意腦梗死病人急性期血壓的保護(hù)，當(dāng)病人血壓不超過(guò)220/120 mmHg時(shí)一般不急于抗高血壓治療。

2．1．2 血容量不足未及時(shí)糾正 本組有23例病人因血容量不足未及時(shí)糾正而導(dǎo)致腦梗死進(jìn)展。其中8例因嗜睡，12例因球麻痹及3例腹瀉不能進(jìn)食未及時(shí)鼻飼，同時(shí)又應(yīng)用甘露醇脫水導(dǎo)致血容量不足，缺血缺氧而使病情加重。

2．2 藥物應(yīng)用不當(dāng)

2．2．1 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 腦梗死急性期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張劑，因缺血區(qū)血管呈麻痹及過(guò)度灌流狀態(tài)，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑后可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。本組154例病人中有16例病人因使用血管擴(kuò)張劑而使病情加重，究其原因皆因病人剛?cè)朐簳r(shí)病情輕，肢體肌力(4～5)級(jí)未引起臨床醫(yī)生的重視，故應(yīng)用了血管擴(kuò)張劑，待病人病情加重再停用已經(jīng)晚矣。

2．2．2 甘露醇應(yīng)用不當(dāng) 本組病人8例因甘露醇應(yīng)用不當(dāng)而致腦梗死進(jìn)展。腦梗死后是否使用甘露醇主要依據(jù)臨床類型，尤其是病灶大小、腦水腫的程度來(lái)決定。對(duì)于小梗死、腔隙性梗死不需要使用。本組8例病人均為小梗死且合并糖尿病應(yīng)用甘露醇脫水后加重了病人的高滲狀態(tài)，從而使病情進(jìn)一步加重導(dǎo)致梗死進(jìn)展。

2．2．3 不合理應(yīng)用能量代謝藥物 本組有14例病人足因應(yīng)用此類藥物導(dǎo)致病情加重。最新臨床及實(shí)驗(yàn)研究證明，三磷酸腺苷、輔酶A、胞二磷膽堿等影響能量代謝藥物可使缺血缺氧的腦細(xì)胞耗氧量增加，加重腦缺氧和腦水腫，使腦梗死癥狀加重。

2．3 降血糖治療不當(dāng) 糖尿病是缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素之一，也是進(jìn)展性卒中的危險(xiǎn)因素。本組病人有15例因糖尿病而應(yīng)用胰島素或口服降血糖藥物致使血糖下降過(guò)快、過(guò)低導(dǎo)致病情進(jìn)展，有7例病人因糖尿病應(yīng)用胰島素劑量不足，血糖太高導(dǎo)致病情進(jìn)展。糖尿病作為腦血管病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，糖尿病能導(dǎo)致或加重腦梗死，已被多數(shù)學(xué)者所接受，長(zhǎng)期糖尿病使腦血管彌漫性改變，動(dòng)脈彈性減低，血流灌注減少，同時(shí)在腦梗死發(fā)病前已存在高血糖和高胰島素血癥，并導(dǎo)致了腦血管和纖溶系統(tǒng)活性的改變，高血糖也能促進(jìn)氧自由基產(chǎn)生和內(nèi)皮屏障損傷，從而可能促進(jìn)疾病的進(jìn)展，同時(shí)腦細(xì)胞所需要的能量幾乎完全來(lái)自血糖，低血糖時(shí)，中樞神經(jīng)每小時(shí)仍需要葡萄糖6 g左右，當(dāng)病人應(yīng)用降血糖藥物或胰島素使血糖下降后，就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀使病情加重。

2．4 發(fā)熱和白細(xì)胞增多 發(fā)熱及白細(xì)胞增多是進(jìn)展性缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組有11例因發(fā)熱及白細(xì)胞升高導(dǎo)致病情加重。炎癥反應(yīng)在缺血性腦血管病發(fā)生和發(fā)展中的作用已經(jīng)引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。作為炎癥反應(yīng)表現(xiàn)的發(fā)熱和白細(xì)胞增多，白細(xì)胞黏附、聚集以及隨后發(fā)生的炎性細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，在卒中進(jìn)展中無(wú)疑起重要作用。損傷程度和高熱發(fā)生的時(shí)間有關(guān)。卒中早期出現(xiàn)高熱也與轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)。高熱可加避缺血半暗帶組織發(fā)展為梗死灶，以血管閉塞4 h最為明顯。入院時(shí)的體溫與初始卒中嚴(yán)重程度、梗死體積、病死率與轉(zhuǎn)歸不良密切相關(guān)。體溫升高1℃，轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍。在37℃以上時(shí)體溫每升高1℃，腦代謝率增加13％。卒中發(fā)熱的原因除感染因素外，卒中本身也可能引起體溫升高，且與卒中的嚴(yán)重程度有關(guān)。

2．5 纖維蛋白原升高 纖維蛋白原增高可引起血漿黏度升高，紅細(xì)胞聚集性增高，引起病情加重。本組有24例纖維蛋白原升高致腦梗死加重。

2．6 腦水腫 病人腦梗死出現(xiàn)，梗死第3天或者第9天之后會(huì)有水腫，治療有效方法就是用甘露醇等一些脫水藥。本組有9例因未及時(shí)脫水和適當(dāng)調(diào)整脫水藥物劑量而導(dǎo)致病情加重。

急性腦梗死早期應(yīng)避免低灌注，避免過(guò)度降血壓及應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、控制好高血糖，防止低血糖，及時(shí)糾正血容量不足，及時(shí)處理感染輸液反應(yīng)等引起的發(fā)熱，避免大量應(yīng)用能量合劑及胞二磷膽堿等藥物，合理應(yīng)用脫水劑，減輕腦水腫，從而減少引起進(jìn)展性腦梗死的因素，降低其發(fā)生率，爭(zhēng)取神經(jīng)功能缺損早日康復(fù)。在臨床工作中應(yīng)及早針對(duì)這些危險(xiǎn)因素干預(yù)，對(duì)預(yù)防進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生和改善轉(zhuǎn)歸有重要意義。

本文編輯 郭懷印