老年慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭３０例臨床分析

摘要：目的 探討老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并左心衰竭的臨床特點及診治。方法 對2003年9月～2007年6月在我科住院的30例老年CDPD合并左心衰竭病人的臨床資料進行分析。結果 30例老年COPD合并左心衰竭均表現為呼吸困難，肺部均有干、濕性啰音。和COPD合并疾病有冠心病2例(70.0％)，高血壓14例(46.7％)，擴張型心肌病2例(6.7％)，風濕性心瓣膜病1例(3.3％)，糖尿病3例(10.0％)。結論 老年COPD病人基礎病多，易合并左心衰竭，合并左心衰竭易漏診誤治。明確心臟基礎病，提高對左心衰竭的警惕性，從而提高治療成功率。

關鍵詞：老年；慢性阻塞性肺疾病；左心衰竭

中圖分類號：R541.6 R256.2 文獻標識碼：C 文章編號：1672－1349(2007)10－1035－02

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年常見病，也是嚴重威脅老年人健康的疾病，老年人往往并存多種疾病，尤其是以并存冠心病、高血壓、糖尿病等多見，當CDPD與各種心臟病引發的左心衰竭并存時，因二者臨床表現極為相似，難以鑒別，故容易漏診，以致延誤治療。現將我科2003年9月～2007年6月收治的30例老年CDPD合并左心衰竭病人臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組30例，其中男19例，女11例，年齡80歲以上12例，(75～79)歲11例，(70～74)歲7例，平均年齡79.2歲。均符合COPD診斷標準，同時根據病史、臨床表現、胸片、心臟彩超、心電圖并結合治療效果均符合左心衰竭診斷標準，和COPD并存疾病有：冠心病21例(70.0％)，擴張型心肌病2例(6.7％)，風濕性心辦膜病1例(3.3％)，高血壓14例(46.7％)，糖尿病3例(10.0％)，COPD并發慢性肺源性心臟病(簡稱肺心病)11例(36.7％)。

1．2 臨床表現 30例均有較前加重的呼吸困難，符合NYHA心功能分級(Ⅲ～Ⅳ)級，其中日常活動時氣喘13例(43.3％)，夜間陣發性呼吸困難4例(13.3％)，安靜狀態下即有氣喘需半臥位或端坐呼吸13例(43.3％)，發作性胸憋8例(26.7％)，咳嗽、咳痰加重或咳膿痰21例(70.0％)，有精神異常、定向力障礙2例(6.7％)，全身水腫16例(53.3％)。30例肺部均有不同程度的干、濕性嘐音。

1．3 輔助檢查 心電圖：急性前壁心肌梗死2例(6.7％)，陳舊性下壁、正后壁心肌梗死3例(10.0％)，一過性ST段下移、T波倒置或低平7例(23.3％)，持續性ST段下移、T波倒置或低平16例(53.3％)，頻發房性早搏8例(26.7％)，陣發性室上性心動過速6例(20.0％)，頻發室性早搏7例(23.3％)，持續性室性心動過速2例(6.7％)，非持續性室性心動過速1例(3.3％)，持續性房顫7例(23.3％)，左前分支傳導阻滯6例(20.0％)，完全性右束支傳導阻滯8例(26.7％)，Ⅲ度房室傳導阻滯2例(6.7％)。在疾病處于急性期或恢復期心臟彩超檢查27例：左心室擴大15例(50.0％)，右心室擴大14例(46.7％)，全心擴大2例(6.7％)，左室射血分數<50％17例(56.7％)。胸片：雙肺呈慢性支氣管炎、肺氣腫改變30例(100.0％)，肺淤血改變14例(46.7％)。

1．4 治療及轉歸 對COPD急性加重期病人抗炎、平喘、通暢氣道、糾正缺氧和二氧化碳潴留，所有病人根據心功能情況選擇性采用利尿、擴血管、強心治療。利尿劑應用呋噻米(速尿)20mg/d－80 mg/d靜脈推注．或口服氫氯噻嗪、螺內酯。擴血管藥物給予卡托普利或氯沙坦口服，靜脈用藥為微量注射泵注射硝酸甘油或硝普鈉，或聯用小劑量多巴胺[<3 μg/(kg·min)]改善腎血流、利尿。正性肌力藥物的應用：在快速房顫合并心力衰竭時選用去乙酰毛花苷－C(西地蘭)0.2 mg/d～0.4 mg/d靜脈推注，對個別血壓偏低者選用多巴酚丁胺治療。轉歸：癥狀緩解26例(86.7％)，死亡4例(13.3％)。

2 討 論

隨著年齡的增長，心力衰竭的發病率在增加，>65歲以上的人群心力衰竭的發病率高達6％～10％，老年心力衰竭的病死率是一般人群的(4～8)倍。老年人常有多種疾病并存，多病因為其特點，其心力衰竭往往是綜合因素的結果，使病情復雜化，而各種疾病間的相互影響可掩蓋或加重心臟病的癥狀和體征，或產生與心臟病類似的癥狀，導致診斷上的困難。氣喘和呼，吸困難是左心衰竭常有的癥狀，也是COPD的標志性癥狀。在COPD急性加重期，咳嗽、喘息癥狀明顯，呼吸科醫師可能更容易將注意力集中在肺部病變上，而忽略心功能狀況，況且老年人心力衰竭癥狀表現往往不典型，更易漏診。根據本組病例分析及查閱有關文獻資料，對老年COPD合并左心衰竭的特點總結如下：當老年COPD合并有下列情況之一時要考慮左心衰竭，夜間陣發性呼吸困難，此為左心衰竭的典型早期表現。本組病例中1例80歲老年男性COPD合并冠心病病人，夜間有發作性喘息，聽診雙肺有哮鳴音，經解痙、平喘治療癥狀無緩解，后經利尿治療癥狀緩解，提示病人癥狀為左心功能不全表現。精神異常和失眠。老年人往往已有不同程度的腦動脈硬化和腦供血不足現象，當心功能不全、心排血量降低時，更易導致腦供血進一步減少，從而引起精神癥狀和失眠，而COPD并發Ⅱ型呼吸衰竭時，也可出現失眠和精神、神經癥狀，此時應結合其他癥狀、體征綜合考慮。本組病例中1例77歲男性COPD并發肺心病、Ⅱ型呼吸衰竭病人，有夜間陣發性呼吸困難、失眠、做噩夢、定向力障礙，心臟彩超檢查提示左室射血分數34％，經口服和靜脈注射利尿劑、靜脈應用抗菌藥物及擴血管藥物、呼吸興奮劑等綜合治療，上述癥狀緩解。肺心病時由于缺氧、高碳酸血癥、酸中毒以及反復肺部感染、細菌毒素對心肌的毒性作用等可促發左心功能損害，臨床上出現左心力衰竭的癥狀、體征。呼吸道感染，心律失常。呼吸道感染可引發COPD急性加重；COPD并發肺心病后或并存其他心臟疾病時可發生各種各樣的心律失常，而呼吸道感染和心律失常也是心力衰竭的常見誘因。當COPD急性加重時或有心律失常時要特別注意心功能狀況，尤其是對明確并存有各類心臟病病人。輸液過多過快。老年人心臟儲備能力差，尤其是COPD并存有心血管病病人，心肺功能均差，輸液過多過快可誘發心力衰竭。本組病例中1例78歲老年男性病人，COPD處于穩定期，并存有高血壓，自行放快輸液速度后出現咳嗽、咳大量白色泡沫樣痰、氣促、心動過速，經靜脈輸注西地蘭、速尿后癥狀緩解。

總之，老年人是一個特殊的群體，心力衰竭發病率高、病死率高。多種疾病同時存在且癥狀及體征的非特異性可掩蓋心力衰竭的癥狀和體征。對于高血壓、冠心病病人心臟彩超檢查雖然左室大小及左室射血分數可正常，但會出現舒張功能不全性心衰。快速檢測B型利鈉肽雖有助于鑒別肺源性呼吸困難與心源性呼吸困難，但在基層醫院還未普遍開展，所以，病人病史及臨床表現對鑒別診斷仍然非常重要。當COPD病人出現呼吸困難加重，尤其是有心血管疾病并存時，要特別注意識別左心衰竭的癥狀、體征，以便及時、正確治療。

本文編輯 郭懷印