充血性心力衰竭并發(fā)胸腔積液２５例臨床分析

中圖分類號：R541.6 R256.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1672－1349(2007)10－0999－01

胸腔積液是常見內(nèi)科疾病之一，結(jié)核性或惡性胸腔積液是胸腔積液的多數(shù)原因。然而心臟長時間負(fù)荷過重，心肌病損導(dǎo)致的充血性心力衰竭(CHF)引起的胸腔積液作為首發(fā)癥狀或合并存在的情況也為數(shù)不少，易誤診、誤治或造成死亡，為指導(dǎo)臨床工作提高療效，現(xiàn)結(jié)合本院10年來的有關(guān)資料作臨床分析。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組共25例，其中男18例，女7例，年齡(50歲～80歲)，平均65歲。臨床表現(xiàn)：因胸腔積液的部位、速度及積量的不同而表現(xiàn)不同程度的咳嗽、咯血、呼吸困難，其中不能平臥者21例，雙踝水腫，尿少，肝大者達(dá)20例，咯血、惡心、嘔吐者達(dá)12例。

1．2 輔助檢查 胸部X線檢查：胸腔積液少量5例，中量5例，單側(cè)5例(右側(cè)3例、左側(cè)2例)；心臟形態(tài)改變：全心增大10例，左室增大13例；心電圖示：竇性心動過速13例，心房纖顫、室性早搏6例，T波改變18例，ST段壓低呈缺血性改變8例。

1．3 治療情況 25例全部給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、消炎、抽胸腔積液綜合治療后，胸腔積液全部消失，心力衰竭糾正，病情好轉(zhuǎn)出院。

1．4 誤診情況 院前誤診結(jié)核性胸膜炎3例，肺部惡性腫瘤5例，其他3例；院內(nèi)將院前診斷為CHF合并胸腔積液(4例)誤診為結(jié)核性胸膜炎。

2 充血性心力衰竭并胸腔積液的診斷

2．1 臨床特征 中老年多見，60歲以上者為主，多有心臟病病史；多有氣短、咳嗽、肢體水腫等體肺循環(huán)淤血表現(xiàn)，而無發(fā)熱、盜汗等中毒癥狀；胸腔積液常反復(fù)出現(xiàn)，尤以右側(cè)為主的雙側(cè)胸腔積液(漏出液為主)多見；也有因胸腔積液濃縮或淋巴回收大分子量蛋白質(zhì)速度較慢致李凡他試驗(yàn)陽性而呈“滲出液”的假象；抗心力衰竭治療后胸腔積液明顯吸收。

2．2 X線特征 胸腔積液：側(cè)別以雙側(cè)為主(20/25)；單側(cè)右側(cè)多見(10/25)；積液、少量、中量甚至大量。心臟形態(tài)；多有心臟增大，左心衰竭以左側(cè)心室增大為主，并右心室衰竭時全心增大。肺野改變：左心衰竭可因肺靜脈高壓，間質(zhì)性肺水腫、肺泡性肺水腫，而表現(xiàn)為上肺靜脈血管擴(kuò)張，肺紋理邊緣及肺門模糊，見KerIegB線，胸膜下水腫，雙肺彌漫或蝶翼狀陰影；全心力衰竭時上述肺淤血征象反而減輕。

2．3 超聲心動圖 心室射血分?jǐn)?shù)低于正常，舒張期E峰不降，A峰增高，E/A下降。

3 治 療

3．1 糾正心力衰竭 除休息、吸氧等一般措施外，兼顧器官功能異常，神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，心肌能量代謝的改變，糾正心力衰竭，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)采用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的聯(lián)合用藥，調(diào)整交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)和腎素一血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)(RASS)的活性，如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，β受體阻滯劑的聯(lián)用，必要時再加洋地黃類藥物，加地高辛0.25mg，每日1次，急性心力衰竭時可以用快速性洋地黃制劑，毛花苷－C(西地蘭)0.4 mg加10％葡萄糖20 mL靜脈緩慢注射，用依那普利5 mg，每日1次，漸增到10 mL，每日2次口服，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善心功能和預(yù)后；β受體阻滯劑、比索洛爾5 mg，每日1次口服，減輕心肌耗氧量，逆轉(zhuǎn)β受體下調(diào)，使心肌免受兒茶酚胺的毒性作用以致改善生活質(zhì)量和運(yùn)動耐量，降低猝死率，必要時依據(jù)病情用洋地黃類藥，如地高辛0.25 mg，每日一次口服，以提高心室射血管壓，改善血流動力學(xué)。酌情使用血管擴(kuò)張劑、消心痛5 mg～10mg每日3次口服，減輕肺淤血。合理使用利尿劑、速尿和螺內(nèi)酯(安體舒通)等。降低心臟前負(fù)荷，減輕大、小循環(huán)的充血狀態(tài)，使心力衰竭控制，胸腔積液吸收。

3．2 胸腔穿刺抽液 當(dāng)胸腔積液致壓迫性肺不張，肺容量減少，而胸悶、心悸和心力衰竭低氧血癥，加重時可抽液緩解癥狀；個別抽液反復(fù)快，量大者可考慮5％滑石粉生理鹽水、行胸膜固定術(shù)，多數(shù)療效肯定。

4 討 論

充血性心力衰竭并胸腔積液的發(fā)生機(jī)制，依據(jù)Starling定律，正常情況下，壁層胸膜血液回流人體靜脈、臟層胸膜血液，同時回流人體靜脈肺靜脈。故當(dāng)心力衰竭時胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高而致胸腔積液。心力衰竭時體靜脈壓增高致胸膜淋巴引流障礙，同時因缺氧致胸膜毛細(xì)血管通透性增加，也參與胸腔積液的形成；當(dāng)合并低蛋白血癥時胸膜毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓也是其胸膜腔積液發(fā)生機(jī)制之一。另因右肺容量大，滲出胸腔積液的產(chǎn)生與心力衰竭時蛋白質(zhì)大分子不能由胸膜毛細(xì)血管回收，而由胸膜淋巴較緩慢吸收有關(guān)。

經(jīng)過25例充血性心力衰竭致胸腔積液的治療提示醫(yī)務(wù)工作人員，要對老年人、有心臟病史者出現(xiàn)胸腔積液時，首先要考慮心力衰竭所致，不要輕易診斷胸膜炎，而誤診誤治，延誤治療時間．加重病情甚至死亡。

本文編輯 郭懷印