顱內血腫微創穿刺粉碎清除術治療高血壓腦出血的臨床研究

摘要：目的 探討應用顱內血腫微創穿刺粉碎清除術治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 應用YL－1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針配合血腫液化劑、血腫沖洗劑對經CT定位的顱內血腫進行早期治療，并觀察其療效。結果 治療組總有效率為83.33％明顯高于對照組的50.00％(P＜0.05)。結論 高血壓腦出血的微創治療安全簡便，損傷輕微，不受場地限制且療效明顯。

關鍵詞：腦出血；高血壓；微創；穿刺；粉碎清除術；尿激酶

中圖分類號：R743.34 R255.2 文獻標識碼：B 文章編號：1672－1349(2007)10－0933－02

高血壓性腦出血是危及病人生命的常見病，單純內科保守治療對中重度病人療效差，而外科開顱清除血腫則創傷大，尤其對年老體弱病人難以耐受。我院從2002年11月～2006年4月應用YL－1型顱內血腫粉碎穿刺針對30例高血壓性腦出血進行微創穿刺治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 60例高血壓腦出血病人診斷均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》，均經頭顱Cr檢查確診，并符合以下入選標準及排除標準。入選標準：①腦葉出血≥30 mL；②基底核區出血≥30 mL；③腦室內出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者。排除標準：①腦干功能衰竭；②凝血機制障礙、有嚴重的出血傾向；③明確的顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。60例病人隨機分為治療組和對照組各30例。治療組：男19例，女11例，年齡40歲～72歲(56.1歲±9.4歲)；對照組：男20例，女10例，年齡41歲～73歲(55.9歲±10.3歲)。兩組病人年齡、性別、神經功能缺損評分等指標比較均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 出血量及出血部位 經頭顱CT檢查后按多田氏公式計算出血量。治療組：腦葉出血6例，基底核區出血21例，腦室內出血3例；出血量30 mL～85 mL者25例，86 mL～150 mL者5例。對照組：腦葉出血4例，基底核區出血23例，腦室內出血3例；出血量30 mL～85 mL者27例，86 mL～150 mL者3例。

1．3 治療方法 治療組全部病例均采用CT下直接定位法選擇穿刺點，用龍膽紫標記。選擇適合長度的YL－1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針，備皮，常規消毒，鋪巾，局部麻醉，用醫用電鉆將YL－1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針穿透顱骨自鎖固定，并逐步置入血腫腔中心，操作成功后引流顱內血腫，首次引流不超過血腫量的30％，隨后利用針型血腫粉碎器行血腫沖洗，待沖洗液清亮后往血腫腔內注入血腫液化劑(尿激酶1×10⁵U)，夾閉引流管，4 h后開放引流。每天沖洗、液化2次或3次，根據引流量及時復查頭顱CT，待血腫基本引流干凈后拔除穿刺針，以上操作爭取在(3～5)d內完成，最長不超過7 d。術中術后全程輔以調控顱內壓、調控血壓、抗感染、對癥支持治療及防治并發癥。對照組予單純內科保守治療。

1．4 療效判定標準 兩組均于治療前和治療14 d后進行神經功能缺損評分和臨床療效評定。根據1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的《臨床療效評定標準》，基本痊愈：功能缺損評分減少91％～100％，病殘程度為。級；顯著進步：功能缺損評分減少46％～90％，病殘程度為(1～3)級；進步：功能缺損評分減少18％～45％；無變化：功能缺損評分減少17％左右；惡化：功能缺損評分減少或增多18％以上；死亡。Barthd指數(BI)評定90 d時的生活質量(ADL評分)。界定病后3個月隨防評定日常生活能力(ADL)分5級，ADL1：社會生活能力正常(100分)；ADL2；有自理生活能力(75分～95分)；ADL3：部分生活自理能力(50分～70分)；ADIA：臥床不起，保持意識(25分～45分)；ADL5：植物狀態(0分～20分)。

1．5 統計學處理 采用SPSS for Windows 10.0統計軟件進行χ²檢驗。

2 結 果

2．1 兩組臨床療效比較(見表1)

2．2 兩組ADL評分比較(見表2)

3 討 論

高血壓腦出血多數發病急、病情重，是腦血管病中病死率最高的疾病。內科保守療法對血腫形成的顱內壓升高及腦疝效果差，而采用外科開顱清除血腫手術，難度大，腦組織損傷大，致殘率高，且不適宜高齡及危重者以及深部血腫者。顱內血腫微創穿刺粉碎清除術治療高血壓腦出血的應用，為高血壓腦出血的治療開辟了新的途徑。

顱內血腫微創穿刺粉碎清除術的基本原理是應用YL－1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針，在電鉆的動力驅動下直接進入血腫，快速建立起清除血腫的硬通道，并應用針形血腫粉碎器及生化酶技術將固態血腫液化成懸液，經針腔排出顱外，是一種快速、安全、創傷小的進入血腫技術，且清除血腫徹底、可靠、無盲區、無附加損傷。應用該項技術能發揮很好的療效，避免并發癥，降低死殘率，提高生存質量。

本項技術要點在于①YL－1型一次性使用顱內血腫粉碎穿針的應用；②針形血腫粉碎器的應用；③血腫液化劑的應用。其最顯著的特點在于①硬通道技術：特種穿刺針及顱骨自鎖固定技術能在1 min～2 min內快速進入血塊，安全、損傷小，針具能長期牢固固定在血腫中心立體空間靶點，直至血腫清除，避免重復穿刺血腫引起的損傷及痛苦；②與穿刺針配套使用的針形血腫粉碎器，用正壓的原理，能在血腫立體空間范圍內，將血腫液化劑全方位地送到血腫各部位溶碎血腫，清除血腫效能及安全性遠高于機械碎吸方法；③高效安全的血腫液化劑可使血塊液化成顆粒懸液(短時間內)，液化后的血腫完全能從外徑僅3mm內徑僅2 mm的穿刺針排出顱外，故損傷小。

多數學者認為出血量大于85 mL，因腦組織原發損害及中腦、橋腦上部繼發損害嚴重，一般預后較差。治療組出血量86mL～150 mL者5例，僅死亡2例；對照組出血量86 mL～150mL者3例，全部死亡。因此，對于出血量超過85 mL及大量出血破入腦室系統者，采用雙針穿刺，對口沖洗引流的方法，腦室穿刺尚可觀察調節顱內壓的平穩過渡，起到良好效果。

發熱為腦血管病的常見并發癥之一，出血性腦血管病約80％～90％有發熱。腦血管病導致發熱的原因有：①中樞熱及體溫調節障礙；②感染性發熱；③吸收熱；④脫水熱14。治療組有發熱病例25例(83.3％)。文獻報道微創術后顱內感染發生率為0.01％。為了解發熱與手術后顱內感染有無關系，本研究做了拔針前腦脊液培養，結果全部均為陰性(無菌生長)。因此，可以明確的是，由于YL－1型一次性使用顱內血腫粉碎穿針密閉性能好，只要嚴格無菌操作進行手術，并在術后治療、護理工作到位，一般不會發生顱內感染。

大劑量尿激酶的應用，每次用量達1×10⁵ U，可較快清除血腫，促進積血的溶解和液化。由于YL－1型一次性使用顱內血腫粉碎穿針內徑僅2 mm，血塊極易阻塞針孔，引流不暢，加之腦組織回縮緩慢，大量的積血貼壁，不易吸出，必須借助尿激酶的纖溶作用，使大量的積血溶解。治療組30例中有4例在治療過程中發生再出血，統計再出血率為13.3％，與文獻報道的10％～15％基本一致。所以認為手術定位精確，掌握好穿刺方向，調控好血壓，抽吸適量(首次抽吸不超過血腫量的30％)，同時操作輕柔、緩慢，避免血腫腔內壓力下降過快，大劑量尿激酶的應用(每次10 U)是安全的，而且效果良好。

顱內血腫微創穿刺粉碎清除術與傳統的內科保守治療高血壓腦出血，療效差別顯著，該技術方法先進、操作簡便、安全性高、費用較低，符合我國國情，能在基層單位廣泛開展。應用該技術治療高血壓腦出血，能有效地降低病人的死亡率、殘廢率，提高生存質暈，具有良好的社會效益，值得推廣應用。

本文編輯 郭懷印