急性多灶性腦出血３０例臨床分析

中圖分類號(hào)：R743.34 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672－1349(2007)10－0998－01

急性多灶性腦出血(acute muhifocal cerebral hemorrhage，AMCH)是指各種原因引起的腦內(nèi)同時(shí)或幾乎同時(shí)(48 h內(nèi))發(fā)生2個(gè)或者2個(gè)以上病灶部位的腦出血。為非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。本病發(fā)病率低，但病死率高，現(xiàn)對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科2000年8月～2006年8月收治的急性多灶性腦出血病人30例的臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資 料

1．1 一般資料 30例AMCH病人中，男19例，女11例，年齡(40～82)歲，平均68歲。全部病例均在發(fā)病48 h內(nèi)經(jīng)CT檢查證實(shí)。既往有確切高血壓病22例，糖尿病6例，腦出血8例，腦梗死2例，心臟病3例，長(zhǎng)期酗酒5例，吸煙12例，有白血病及淋巴瘤3例，發(fā)病后血壓增高28例。27例在活動(dòng)狀態(tài)下或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，3例在安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)病。主要表現(xiàn)：頭痛20例，意識(shí)障礙22例，其中嗜睡8例，昏睡4例，淺昏迷5例，中度昏迷3例，深昏迷2例，眩暈7例，惡心、嘔吐28例，失語(yǔ)u例，雙側(cè)肢體癱瘓12例，一側(cè)肢體癱瘓15例，小便失禁20例，共濟(jì)失調(diào)6例。有感覺(jué)障礙16例，有腦膜刺激征者9例，有延髓麻痹者8例。

1．2 影像結(jié)果 30例病人共有出血灶65個(gè)。其中2個(gè)病灶26例，3個(gè)病灶3例，4個(gè)病灶l例。出血量(7～60)mL。出血灶分布：基底核30處，丘腦16處，腦葉12處，小腦5處，腦干2處。分為小腦幕上型24例，小腦幕下型1例，混合型5例。

1．3 治療方法及預(yù)后 22例采取內(nèi)科治療，給予脫水劑、控制血壓、清除自由基、腦保護(hù)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、控制并發(fā)癥、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。8例采取顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)結(jié)合內(nèi)科治療方法。單純內(nèi)科保守治療死亡14例，采取手術(shù)與內(nèi)科治療相結(jié)合治療死亡2例。

2 討 論

AMCH主要病因有高血壓動(dòng)脈硬化、腦淀粉樣血管病(CAA)、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、血液病以及凝血機(jī)制異常、溶栓、抗凝治療、動(dòng)脈炎、腫瘤等。

2．1 病因分析 高血壓動(dòng)脈硬化是AMCH的主要原因。本組病人考慮為高血壓動(dòng)脈硬化的20例(66.7％)。有48個(gè)病灶分布在基底核、丘腦及腦干區(qū)，與高血壓動(dòng)脈硬化性腦出血的常見(jiàn)部位一致。目前多認(rèn)為長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明變性、小動(dòng)脈瘤或微夾層動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血管滲血或微小動(dòng)脈瘤同時(shí)破裂出血，形成AMCH。另外，高血壓可引起遠(yuǎn)端血管痙攣，導(dǎo)致小血管缺氧壞死，腦出血后壓迫腦組織，也可致缺氧壞死，形成斑點(diǎn)狀出血及繼發(fā)性出血。同時(shí)腦水腫使腦組織移位，血管被牽拉、痙攣、壞死而引起出血，常致多處病灶先后出血。CAA也是AMCH的一個(gè)重要病因。本組考慮CAA的4例(13.3％)。對(duì)于老年人，尤其高齡病人，無(wú)高血壓史，反復(fù)發(fā)作多灶性腦葉出血的病人應(yīng)高度懷疑CAA。CAA所致的腦出血在影像學(xué)上的特點(diǎn)是腦葉的出血灶常從皮質(zhì)延伸到蛛網(wǎng)膜下腔，呈小葉狀，伴有多發(fā)的皮質(zhì)或皮質(zhì)下斑點(diǎn)樣出血，并且血腫周圍的低密區(qū)較寬。這些與高血壓腦出血發(fā)生在腦深部的表現(xiàn)有明顯不同。對(duì)CAA生前診斷有一定幫助。本組病例中，有3例發(fā)病前已確診患有血液病(白血病及淋巴瘤)，1例有心臟辦膜病做過(guò)換辦術(shù)，后長(zhǎng)期服用華發(fā)林，入院時(shí)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為4.1。凝血機(jī)制異常且合并有其他危險(xiǎn)因素如高血壓、高齡、酗酒、肝臟疾病，是發(fā)生AMCH的一個(gè)重要原因。有1例做過(guò)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，術(shù)后第2天復(fù)查顱腦CT提示對(duì)側(cè)有一出血灶，主要考慮與手術(shù)減壓引流、機(jī)械牽拉損傷對(duì)側(cè)血管有關(guān)。另外有1例多囊腎病人，發(fā)生腦出血后，監(jiān)測(cè)血壓持續(xù)在210/120mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)左右，經(jīng)常規(guī)降顱壓，降血壓治療，血壓下降不明顯，后復(fù)查頭顱CT提示有另一部位出血，分析原因考慮多囊腎病人為遺傳性疾病，常合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。則動(dòng)脈瘤破裂及持續(xù)高血壓是為其發(fā)病的主要原因。然后進(jìn)一步行磁共振血管成像檢查，證實(shí)動(dòng)脈瘤存在。遺憾的是病人最后死亡，未能做腦血管造影檢查。

2．2 臨床特點(diǎn) AMCH好發(fā)年齡在(50～70)歲，男:女＝1.7:1。多灶同時(shí)出血者多于多灶先后出血者。多在活動(dòng)狀態(tài)下突然發(fā)病。病情危重，意識(shí)障礙明顯，本組30例病例中有22例(73.3％)先后出現(xiàn)意識(shí)障礙，Glasgow評(píng)分在(3～14)分。體征多樣是本病的一個(gè)主要臨床特點(diǎn)，也有臨床特征與多病灶部位不相符合，可能與病人意識(shí)障礙、檢查不配合有關(guān)。故診斷AMCH不能僅依靠臨床表現(xiàn)，而需要影像學(xué)檢查確診。AMCH的治療與一般腦出血相同，搶救的同時(shí)需注意病因治療。對(duì)8例考慮為高血壓性腦出血，小腦幕上出血量≥30 mL病人采取顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除手術(shù)相結(jié)合的治療方法，有6例預(yù)后較好。而對(duì)于CAA、凝血機(jī)制異常等其他原因引起的出血，多不主張手術(shù)。病人預(yù)后取決于出血部位、出血量、意識(shí)障礙程度及有關(guān)基礎(chǔ)疾病等。本組病人小腦幕下型及混合型均死亡，僅小腦幕上型生存14例(其中采取顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)生存6例)。

本文編輯 郭懷印