妊娠合并腦血管病１５例臨床分析

摘要：目的 探討妊娠合并腦血管病的發(fā)病時間、病因、危險因素、臨床表現(xiàn)及預(yù)后。方法 對2000年1月1日～2007年5月30日我院收治的15例妊娠合并腦血管病病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 15例妊娠合并腦血管病的病例中腦出血7例，其中3例死亡。3例治愈，1例留有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙；上矢狀竇血栓3例，其中2例死亡，1例痊愈；腦梗死5例，2例痊愈，2例留有神經(jīng)功能障礙，1例發(fā)生腦疝死亡。15例中重度子癇前期(子癇)9例，腦血管畸形5例，血小板減少性紫癜1例。16例圍生兒死亡5例，其中3例在母體中死亡，存活11例。妊娠期發(fā)病10例，產(chǎn)褥期發(fā)病5例。結(jié)論 妊娠合并腦血管病好發(fā)于重度予癇前期(子癇)，重視神經(jīng)癥狀及體征、及時做MRI／CT檢查可以及早確診，及時終止妊娠多數(shù)孕產(chǎn)婦可取得較好結(jié)局。

關(guān)鍵詞：妊娠；腦血管病；于癇；上矢狀竇血栓

中圖分類號：R743 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1672－1349(2007)10－1032－02

妊娠合并腦血管病為孕期及產(chǎn)褥期少見的并發(fā)癥，但因特殊的生理狀態(tài)使病情多危重，是導(dǎo)致母兒死亡的重要原因，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。2000年1月1日～2007年5月30日我院共收治妊娠合并腦血管病15例，現(xiàn)通過對15例妊娠合并腦血管病病人的發(fā)病時間、病因、危險因素、臨床表現(xiàn)及預(yù)后的分析，以提高對妊娠期腦血管疾病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2000年1月1日～2007年5月30日分娩總數(shù)28 070例，其中15例發(fā)生腦血管病，發(fā)生率30.2/10萬，病人年齡(23～35)歲，平均27.4歲；4例經(jīng)產(chǎn)婦，11例初產(chǎn)婦；7例陰道分娩，8例剖宮產(chǎn)分娩；其中孕期發(fā)病10例，產(chǎn)褥期發(fā)病5例。16例圍生兒中存活11例，死亡5例。

1．2 臨床及影像學(xué)檢查 15例病人的發(fā)病時間有1例在妊娠中期發(fā)病，9例在孕晚期發(fā)病，5例在產(chǎn)褥期發(fā)病。重度子癰前期(子癇)9例。其前驅(qū)癥狀多為頭痛、嘔吐、惡心、肢體感覺及運(yùn)動障礙，少數(shù)則表現(xiàn)為表情淡漠、言語不利等癥狀。所有病人均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診，行CT/MRI/DSA檢查。病人自出現(xiàn)前驅(qū)癥狀至明確診斷的時間為(4～72)h。其中15例均行CT檢查，14例有異常，其中7例呈高密度影，5例呈低密度影，2例呈混雜密度影。5例行MRI檢查：上矢狀竇表現(xiàn)等T1、短T2信號3例，呈T1低信號、T2高信號2例。5例行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查：動靜脈畸形3例，Moyarnoya病1例，前交通動脈瘤1例。

1．3 母兒預(yù)后 孕婦死亡5例，其中大面積腦梗死1例，大量腦出血2例，上矢狀竇血栓2例。留有神經(jīng)功能障礙3例，其中腦出血1例，腦梗死2例。痊愈7例，其中1例為腦出血孕41周開顱手術(shù)同時剖宮產(chǎn)，母兒預(yù)后良好；5例保守治療痊愈。

15例病人的圍生兒共16例(其中雙胞胎1例)，死亡5例，其中3例在母體內(nèi)死亡，產(chǎn)后死亡2例，均為重度窒息死亡，其中1例為雙胞胎中較小者。11例新生兒情況良好。

2 討 論

2．1 發(fā)病時間 婦女在妊娠期和產(chǎn)褥期均可發(fā)生腦血管病，包括腦出血、腦梗死、顱內(nèi)靜脈血栓等。有研究顯示妊娠期及圍生期循環(huán)疾病的危險指數(shù)包括顱內(nèi)出血、靜脈竇血栓、腦梗死等，發(fā)現(xiàn)這些疾病的危險性在產(chǎn)前2 d至分娩后1 d明顯升高。本組15例中，14例發(fā)生在孕晚期、分娩期和產(chǎn)后2周內(nèi)，1例發(fā)生在妊娠中期。因而對此高危期應(yīng)密切注意腦血管疾病的各種誘因及病人的相關(guān)癥狀、體征，以預(yù)防為主，并早期做出診斷和治療，挽救母兒生命。

2．2 好娠并發(fā)腦血管疾病的種類 本組分別是腦出血7例，腦梗死5例，顱內(nèi)靜脈血栓3例，與Jeng等的相關(guān)研究報道一致。

腦出血的主要原因為重度子癇前期，其次是腦血管畸形，合并血液系統(tǒng)疾病如血小板減少性紫癜同樣會并發(fā)腦出血。本組9例重度子癇前期，腦血管畸形5例，血小板減少性紫癜1例。子癇的基本病理改變是全身小動脈痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，毛細(xì)血管通透性增加，血漿、紅細(xì)胞可滲出到腦血管外間隙中，可造成點狀出血；同樣受損的血管壁在血壓驟升時腦血管內(nèi)壓力增加，亦極易導(dǎo)致破裂出血。因此腦出血多發(fā)生在子癇抽搐時，或分娩、排便用力、情緒波動時。而腦血管畸形的病人在上述誘因下易發(fā)生血管破裂出血。妊娠合并血液系統(tǒng)疾患如血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等也是腦出血的高危因素。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，部分凝血因子增加，孕晚期凝血酶原時間及活化部分凝血酶原時間輕度縮短，纖溶活性降低。本組2例在妊娠晚期開顱手術(shù)同時剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，母兒預(yù)后均好，充分說明對于腦血管病病人，恰當(dāng)掌握手術(shù)時機(jī)可以挽救病人生命，妊娠不是開顱手術(shù)禁忌證。

顱內(nèi)靜脈竇血栓是由于顱內(nèi)阻塞，引起腦靜脈回流和腦脊液吸收障礙的一種腦血管病。非感染性因素多與血液淤滯、高凝狀態(tài)有關(guān)，常繼發(fā)慢性消耗性疾病、全身衰竭、脫水、惡病質(zhì)、產(chǎn)褥期等多種疾病狀態(tài)，以上矢狀竇血栓形成多見。形成原因主要是妊娠期和產(chǎn)褥早期血液處于高凝狀態(tài)，纖維蛋白原、凝血酶、凝血酶原于產(chǎn)后(2～4)周內(nèi)降至正常，產(chǎn)后血容量急劇減少致相對脫水和高凝狀態(tài)，再加上產(chǎn)褥感染和本身的凝血障礙有關(guān)，因此易發(fā)生缺血性腦卒中和顱內(nèi)靜脈竇血栓。一般呈急性起病，產(chǎn)褥期的發(fā)生率較妊娠期高13倍，分娩后第1周為34.4％，(2～3)周59％，1周內(nèi)確診，(5～10)d病情穩(wěn)定。此外子癇前期、子癇病人的血液處于明顯的血栓前狀態(tài)，也增加腦血栓、腦梗死的發(fā)生率。本組中3例上矢狀竇血栓中2例在產(chǎn)褥期發(fā)病，提醒在產(chǎn)后也應(yīng)仔細(xì)管理病人，囑其早期下床活動，及時去除不利誘因，必要時給予阿司匹林等抗凝治療，做到防患于未然。

2．3 臨床征象和早期診斷 妊娠合并腦血管病起病急，進(jìn)展迅速，病情復(fù)雜且嚴(yán)重，早期診斷、及時治療至關(guān)重要。該病常以頭痛、劇烈嘔吐、肢體感覺障礙和癱瘓為前驅(qū)癥狀，少數(shù)則表現(xiàn)為淡漠寡言、反應(yīng)遲鈍、視物不清。查體可有頸項強(qiáng)直、瞳孔變化、病理征等陽性體征，部分病人早期可無陽性體征。當(dāng)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，臨床醫(yī)師均應(yīng)想到可能并發(fā)腦血管病，應(yīng)急行輔助檢查，如CT，MRI，DSA等，缺血性梗死只有少數(shù)病例在血管閉塞后6 h出現(xiàn)低密度改變，多數(shù)在24 h內(nèi)可無表現(xiàn)，而在起病48 h后，陽性檢出率可以明顯增高。腦出血病人在起病24 h內(nèi)可見陽性改變。故診斷需結(jié)合病史、體征及輔助檢查綜合考慮，并注意與重度子癇前期抽搐、消化系統(tǒng)疾病以及產(chǎn)后抑郁癥等病的鑒別。總之，由于妊娠期及產(chǎn)褥期特殊的血液流動力學(xué)以及所呈現(xiàn)的高凝狀態(tài)，易出現(xiàn)各種腦血管病，尤其是合并有重度子癇前期(子癇)、腦血管畸形、血液系統(tǒng)疾病及全身衰竭等病理情況時，表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易漏診、誤診，應(yīng)及早做出診治，爭取較好的妊娠結(jié)局，以確保母嬰平安。

本文編輯 郭懷印