腦出血手術治療與非手術治療預后的比較

摘要：目的 探討手術治療對腦出血預后的影響。方法 回顧近4年住院腦出血病人中采用手術治療138例(A組)和保守治療155例(B組)的病例資料。并觀察兩組病人臨床療效。結果 A組無效27例(19.57％)，好轉54例(39.13％)，基本痊愈57例(41.30％)。B組無效16例(10.32％)，好轉77例(49.68％)，基本痊愈62(40.00％)。幕上出血量40 mL以上及外囊出血A組預后好于B組(P＜0.05)。結論 手術治療對出血量大及外囊出血的病人，可降低病死率，改善預后。

關鍵詞：腦出血；手術治療；預后

中圖分類號：R743.34 R255.2 文獻標識碼：C 文章編號：1672－1349(2007)10－1006－02

腦出血是各種急性腦血管病中預后最差的疾病，其發(fā)病率及死亡率居高不下。腦出血以往多采用內科治療，20世紀90年代以來，由于手術治療的介入及術式不斷改進，手術治療取得較好的療效。但由于病例來源不同，至今對手術治療效果評價不一。為此筆者收集了2003年1月～2006年12月住院的293例腦出血病人的臨床資料進行回顧性分析，比較內科治療與外科手術治療對預后的影響。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 我院2003年1月～2006年12月共收治腦出血病人293例，均經頭顱CT明確診斷。按照手術治療與否分為兩組。手術治療組(A組)138例，男81例，女57例；年齡(30～74)歲，平均64.13歲；出血部位：內囊出血70例，外囊出血21例，腦葉出血16例，丘腦出血9例，腦干出血3例，小腦出血7例．原發(fā)性腦室出血12例。出血量(按多田氏公式計算)：(1～20)mL 40例，(21～40)mL 67例，40 mL以上31例。內科保守治療組(B組)155例，男85例，女70例；年齡(31～84)歲，平均65.45歲；出血部位：內囊出血84例，外囊出血u例，丘腦出血21例，腦葉出血14例，腦干出血13例，原發(fā)性腦室出血4例，小腦出血8例；出血量：(1～20)mL 77例，(21～40)mL 63例，40 mL以上15例。

1．2 方法 A組手術方法：錐顱碎吸術97例，開顱血腫清除術17例，側腦室引流22例，去骨辦減壓2例。B組內科保守治療：甘露醇等脫水降顱壓，控制血壓，預防并發(fā)癥等。

1．3 療效判斷標準 基本治愈：日常生活能力部分恢復，能獨立行走；好轉：意識清楚，不能獨立行走，生活需人幫助；無效：死亡或植物生存。

1．4 統(tǒng)計學處理 用秩和檢驗和Mann－Whitney U檢驗分析。

2 結 果

2．1 兩組預后情況比較 A組無效27例(19.57％)，好轉54例(39.13％)，基本痊愈57例(41.30％)。B組無效16例(10.32％)，好轉77例(49.68％)，基本痊愈62(40.00％)。A組與B組總預后比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2．2 兩組幕上出血>40mL病人預后比較 A組病死率(32.26％)明顯低于B組(56.67％)，A組基本痊愈率為25.81％，明顯高于B組的6.67％(P＜0.05)。詳見表1。

2．3 兩組幕上不同出血部位預后比較 外囊出血A組明顯好于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組其他部位出血比較，病死率、好轉率均無統(tǒng)計學意義。詳見表3。

3 討 論

近年來，腦出血的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢。腦出血急性期治療效果不滿意，內科保守治療死亡率可高達70％。繼CT、磁共振成像(MRI)應用于臨床后，腦出血的診斷更加直觀，定位更加準確，給手術治療提供了更多信息，尤其近幾年廣泛開展的微創(chuàng)血腫碎吸術，使死亡率大大降低。但也有報道外科手術與內科治療近期療效無明顯差異。由于許多外科病例研究缺乏令人信服的隨機性及對照組，因此可靠性較差。Hankey等系統(tǒng)回顧了1966年以來所發(fā)表的腦出血外科治療的隨機試驗(共1524例，其中手術治療654例)，結果表明手術組6個月的病死率和生活依賴沒有明顯改善。

本研究結果顯示，所有腦出血病人中，手術組病死率19.57％，內科治療組病死率10.32％，兩組無統(tǒng)計學意義，好轉率及基本痊愈率無差異。由于CT，MRI的問世，使相當一部分小灶出血及無肢體癱瘓的一些腦葉、丘腦及小腦出血得以明確診斷，并大都予以內科治療，這些病人恢復良好，故兩組總預后無明顯差異。

另外本研究比較了A組和B組基核核區(qū)出血量40 mL以上的預后，結果顯示，在同一部位出血量相近的兩組中，A組預后明顯好于B組(P＜0.05)，此結果與Fernandez等的報道相似。腦出血尤其是大面積出血對腦組織的損害，主要為血腫的直接壓迫及血腫周圍的腦組織缺血缺氧所造成的繼發(fā)損害，血腫越大對周圍腦組織擠壓損傷越大，隨之產生的急性腦水腫最終導致小腦幕裂孔疝和枕骨大孔疝而致命。另外一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)也是危及病人生命的重要因素。手術的目的在于盡快解除血腫壓迫對腦組織的繼發(fā)損傷，減輕出血后一系列繼發(fā)性病理生理變化，去除對病人生命的威脅。對于出血量大、中線明顯移位的病人應盡快手術，迅速解除血腫壓迫，從而使血腫周圍腦實質損傷減輕到最小程度，以改善重型腦出血的預后，降低死亡率。并有效地保護了神經功能，對神經康復起到重要的促進作用，提高了病人生活質量。

腦出血病人中幕上出血占70％～80％，也是較多適應手術治療的部位。本研究比較了幕上不同出血部位對預后的影響，結果顯示，外囊出血A組預后明顯好于B組(P＜0.01)，而其他部位出血兩組無統(tǒng)計學意義。因此對于腦出血靠近皮層的病人建議以手術治療為主，深部出血(內囊、丘腦)量大者易向下侵及中腦，即使手術能挽救生命，但常導致植物狀態(tài)，預后較差。

本研究結果尚不能排除手術治療組病人選擇干預后的影響，部分病人基礎疾病嚴重，如難以控制的高血壓、重癥糖尿病、冠心病、年齡過大等因手術禁忌失去手術機會而轉入內科治療。因此，認為手術治療和內科治療對腦出血預后的影響尚需更加嚴格的隨機對照試驗來證實。

本文編輯 郭懷印