針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療顱腦損傷及其后遺癥的研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R651.1 R245.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672－1349(2007)10－0971－02

近10余年來(lái)，隨著交通、建筑及廠礦業(yè)的發(fā)展，我國(guó)顱腦損傷發(fā)生率逐年攀升，已成為創(chuàng)傷中的多發(fā)病、常見病。急救醫(yī)學(xué)及神經(jīng)外科搶救治療技術(shù)的提高，使顱腦損傷的死亡率大幅下降，但致殘率呈上升趨勢(shì)。顱腦損傷康復(fù)期的各種并發(fā)癥及其后遺的意識(shí)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、智力低下、失語(yǔ)、眩暈頭痛、自主神經(jīng)功能紊亂等癥狀，很難通過(guò)藥物或手術(shù)方法得到糾正。目前國(guó)內(nèi)主要通過(guò)針刺及康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行相關(guān)治療。現(xiàn)將近年來(lái)針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療顱腦損傷及其后遺癥的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 治療現(xiàn)狀

陳名福以百會(huì)、風(fēng)池、啞門、十宣、涌泉、人中為主穴，針刺治療重型顱腦損傷后遺癥34例，總有效率94％。吳紅瑛等在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，以針刺四神聰、頂顳前斜線、智三針強(qiáng)刺激治療腦外傷術(shù)后植物狀態(tài)病人9例，顯效8例，有效1例，總有效率100％。王升旭等在堅(jiān)持西醫(yī)治療基礎(chǔ)上取頭部神庭、本神、百會(huì)、率谷、腦戶、腦空等穴位，配合軀體醒腦開竅針法，成功促醒31例，好轉(zhuǎn)1例，無(wú)效4例。

邱小紅等在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上采用個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練，治療32例顱腦外傷后運(yùn)動(dòng)障礙病人，其康復(fù)治療組在患肢運(yùn)動(dòng)功能、軀體平衡功能和功能獨(dú)立性方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。李玉等在常規(guī)治療上增加康復(fù)訓(xùn)練治療59例重型顱腦損傷病人，發(fā)現(xiàn)該組病人在日常生活能力、精神狀態(tài)、殘疾分級(jí)等方面的恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。李水清等在常規(guī)外科手術(shù)及藥物治療基礎(chǔ)上，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療40例顱腦損傷病人，3個(gè)月后與常規(guī)治療組40例對(duì)照，發(fā)現(xiàn)治療組在改善運(yùn)動(dòng)功能、減輕殘障程度、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

程繼君等用醒腦開竅針配合康復(fù)訓(xùn)練治療閉合性顱腦損傷及其后遺癥73例。主穴采用內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、極泉、尺澤、委中、印堂、風(fēng)池、上星透百會(huì)，其基本治愈率達(dá)61％，愈顯率97.6％。常志杰等在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上采用針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦外傷后運(yùn)動(dòng)障礙病人32例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在運(yùn)動(dòng)功能方面明顯優(yōu)于普通治療組。廖琳等在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加針刺及康復(fù)訓(xùn)練治療29例中重型顱腦損傷病人，6個(gè)月后與30例常規(guī)治療組對(duì)照，發(fā)現(xiàn)治療組在乎衡功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2 針刺治療作用研究進(jìn)展

余茜等通過(guò)放免法對(duì)針刺治療重型顱腦損傷病人的甲狀腺功能進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)針刺能顯著改善甲狀腺功能，使其分泌功能趨向正常。趙永烈等發(fā)現(xiàn)針刺能提高顱腦損傷模型大鼠Na⁺－ATP酶、K⁺－ATP酶、Mg²⁺－ATP酶、Ca²⁺－ATP酶的活性，減輕腦組織內(nèi)鈣離子超載，避免神經(jīng)細(xì)胞繼發(fā)損傷；并能抑制血漿內(nèi)皮素的產(chǎn)生，促進(jìn)一氧化氮生成，使其比例趨于正常；降低腦組織丙二醛(MDA)含量，提高超氧化物歧化酶活力，減輕其自由基反應(yīng)，從而保護(hù)血腦屏障，延緩并減輕腦水腫形成和發(fā)展。單愛軍等通過(guò)單光子發(fā)射CT觀察針刺治療重型顱腦損傷昏迷病人的腦血流灌注和腦功能活動(dòng)改變，并與常規(guī)治療組對(duì)照，發(fā)現(xiàn)針刺腧穴時(shí)，病人腦血流灌注和腦功能活動(dòng)增高，所有病灶均有不同程度的縮小，說(shuō)明針刺治療可以改善局限性缺血區(qū)的腦血流灌注，激發(fā)腦細(xì)胞的功能活動(dòng)，提高腦細(xì)胞活性；另發(fā)現(xiàn)針刺能促進(jìn)病人清醒，降低了高血液黏稠度、低血鈉、高M(jìn)DA的發(fā)生，從而平衡內(nèi)環(huán)境，對(duì)腦外傷后的繼發(fā)損害和并發(fā)癥有良好的防治作用。也有研究認(rèn)為針刺治療與防治病人內(nèi)環(huán)境的紊亂，進(jìn)而干預(yù)腦外傷病人的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸有較高的相關(guān)性。針刺雖然并不能使壞死的神經(jīng)元“死而復(fù)生”，卻可以通過(guò)改善供血，及時(shí)把代謝出的毒性產(chǎn)物帶走，排泄出去，減輕腦水腫，防止繼發(fā)損害，使處于瀕死期的神經(jīng)元及早從休克狀態(tài)中解放出來(lái)，恢復(fù)行使功能，并促進(jìn)星形膠質(zhì)細(xì)胞增殖，加強(qiáng)其修復(fù)功能。而且有報(bào)道已在針刺及電生理研究的基礎(chǔ)上提出了大膽假設(shè)；當(dāng)高級(jí)中樞受損時(shí)，在適當(dāng)?shù)臈l件下，星形膠質(zhì)細(xì)胞可能通過(guò)反射的刺激在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中從運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)至前角細(xì)胞開通一條新的通路，代替神經(jīng)細(xì)胞行使功能。總之，經(jīng)過(guò)眾多學(xué)者多年的臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究，針刺在血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)、電生理學(xué)及生化免疫學(xué)方面均具有良性的調(diào)整作用，能夠明顯改善顱腦損傷病人的意識(shí)狀態(tài)、行為能力和殘障程度，已經(jīng)得到了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)。

3 康復(fù)訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷功能恢復(fù)的研究現(xiàn)狀

生理學(xué)基礎(chǔ)研究證實(shí)神經(jīng)系統(tǒng)的所有部分都具有進(jìn)行功能重塑的可能性，這種功能重塑可以表現(xiàn)為突觸結(jié)構(gòu)的可塑和突觸信號(hào)傳遞的重塑。在正常狀態(tài)下中樞神經(jīng)系統(tǒng)只有部分突觸處于使用和活化狀態(tài)，其他部分突觸呈“休眠”狀態(tài)。中樞神經(jīng)損傷后，受傷神經(jīng)細(xì)胞的軸突末端可出現(xiàn)新生突觸(即發(fā)芽)，其所形成的新生神經(jīng)通路更易被激活，閾值隨使用程度而發(fā)生改變。若不使用，新生的突觸則萎縮、消失。康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)對(duì)肌肉、關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練而向中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入了大量的淺、深感覺沖動(dòng)，促進(jìn)中樞神經(jīng)功能部分重建，實(shí)現(xiàn)正常功能模式的形成，還能避免肢體痙攣及廢用性肌萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，肢體活動(dòng)可使大腦皮質(zhì)的血流量增加，這也給神經(jīng)元的再生和重塑提供了一個(gè)良好的環(huán)境。其實(shí)Feeney早在1982年，Kolb在1991年即通過(guò)大鼠的單側(cè)大腦皮質(zhì)切除，發(fā)現(xiàn)軀體活動(dòng)對(duì)促進(jìn)鼠半球卒中后神經(jīng)元的發(fā)芽和功能恢復(fù)至關(guān)重要。JohannsenNuolo等也在1996年分別通過(guò)鼠、猴的動(dòng)物模型證實(shí)行為訓(xùn)練可以促進(jìn)未損傷的皮質(zhì)區(qū)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能重組，使偏癱的肢體恢復(fù)功能。之后關(guān)于康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中的臨床及實(shí)驗(yàn)室研究更是層出不窮。總而言之，康復(fù)訓(xùn)練在結(jié)構(gòu)上，可以促進(jìn)損傷和未損傷半球有樹突和軸束發(fā)芽與新突觸形成；在功能上，表現(xiàn)為損傷和未損傷區(qū)半球的腦血流與代謝改變；在生理上則建立了新的反應(yīng)模式。這些基礎(chǔ)研究的突破為各種康復(fù)訓(xùn)練方法應(yīng)用于臨床提供了理論基礎(chǔ)。從此，臨床康復(fù)治療在全世界范圍內(nèi)得到了迅速的發(fā)展。

4 總結(jié)和展望

傳統(tǒng)的針刺與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)都能改善腦供血供氧，促進(jìn)腦的結(jié)構(gòu)再塑和功能重組，在治療顱腦損傷及其后遺的功能障礙方面有著相同的理論基礎(chǔ)，都以Brunnstrom的六階段作為臨床運(yùn)動(dòng)功能障礙恢復(fù)的理論基礎(chǔ)，且治療的切人時(shí)機(jī)也相同，這就為針刺與康復(fù)技術(shù)結(jié)合治療顱腦損傷及其后遺癥提供了可行性。基于顱腦損傷及后遺癥帶給個(gè)人、家庭和社會(huì)的嚴(yán)重后果，及早正確地開展針刺與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合，防治該類病人的功能障礙，是一種安全易行、不使用藥物、可以減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間行之有效的方法。對(duì)于病情穩(wěn)定的功能障礙病人，甚至可以在社區(qū)、家庭中開展治療。

另外，我國(guó)在對(duì)顱腦損傷及其后遺癥的綜合康復(fù)治療方面也存在不少不足。首先，顱腦損傷及其后遺癥大多表現(xiàn)為精神狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能、視、聽、說(shuō)、皮膚感覺、協(xié)調(diào)能力等多個(gè)方面的功能障礙。治療中，發(fā)現(xiàn)針刺能從多個(gè)方面改善其功能，具有其他治療方法無(wú)法比擬的優(yōu)越性。但是在臨床研究中，由于缺乏通用的綜合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)量表，研究者只能用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)、Barthel指數(shù)、GCS昏迷量表、MMSE精神狀態(tài)檢查表，ADL日常生活能力量表等進(jìn)行單方面、獨(dú)立的、多重地評(píng)定病人的精神、運(yùn)動(dòng)、殘障情況。而多個(gè)單方面的評(píng)估結(jié)果很難全面準(zhǔn)確地反映病人的疾病狀態(tài)，不能有效指導(dǎo)臨床治療和疾病的預(yù)后評(píng)估。因此，制定一個(gè)具有中醫(yī)特色，能全面反映健康內(nèi)涵及涵蓋中西醫(yī)治療特點(diǎn)，公認(rèn)通用的腦外傷殘障康復(fù)評(píng)估量表是當(dāng)務(wù)之急。這個(gè)量表的缺失影響了對(duì)中醫(yī)藥防治效果全面、正確的評(píng)價(jià)，影響了中醫(yī)藥的對(duì)外學(xué)術(shù)交流及技術(shù)推廣，影響了中醫(yī)藥的跨出國(guó)門、走向世界。其次，運(yùn)動(dòng)療法仍是現(xiàn)代康復(fù)治療的主要部分。我國(guó)康復(fù)界所用的運(yùn)動(dòng)療法大多仍為20世紀(jì)六七十年代的Bobath，Brunnstrom和PNF等方法。而優(yōu)于這些方法的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案，減重平板車步行訓(xùn)練(BWSWTT)，強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法(CI)則使用者不多。李玉等在對(duì)顱腦損傷病人進(jìn)行康復(fù)治療研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)治療組在縮短昏迷期、提高運(yùn)動(dòng)能力、減輕殘障方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，但在認(rèn)知功能方面，與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮是由于不同國(guó)家、種族之間在心理、生活、工作習(xí)慣、環(huán)境等方面存在差異。所以，我國(guó)單純靠引進(jìn)國(guó)外的治療手段、訓(xùn)練內(nèi)容和康復(fù)評(píng)估方法可能會(huì)因缺乏相應(yīng)的信度和效度檢驗(yàn)而失去相應(yīng)的效應(yīng)。制作適合本土文化、社會(huì)背景的治療方案和康復(fù)評(píng)估量表才是我國(guó)康復(fù)學(xué)者在醫(yī)學(xué)上是的突破方向。最后，基于顱腦損傷部位、程度、性質(zhì)不同，病人癥狀更是千差萬(wàn)別，相互之間缺乏可比性，針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療顱腦損傷及其后遺癥的報(bào)道僅見于小樣本臨床研究，鮮有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及設(shè)立對(duì)照組，使研究說(shuō)服力降低。應(yīng)在規(guī)范的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上加強(qiáng)協(xié)作、大樣本、對(duì)照觀察，得出較為成熟的結(jié)論。

充分發(fā)揮我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特長(zhǎng)，學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)的康復(fù)理念和治療技術(shù)；制定出適合我國(guó)本土文化生活的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容；根據(jù)國(guó)際量表制定規(guī)則，制訂我國(guó)特色的、全面反映生存狀態(tài)的綜合健康量表；加強(qiáng)各研究單位間的協(xié)作，通過(guò)大規(guī)模的觀察實(shí)驗(yàn)，建立并完善中西醫(yī)結(jié)合防治顱腦損傷及其后遺癥的治療配伍方案和療效的評(píng)估體系，是我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)將來(lái)的研究方向。

本文編輯 郭懷印