肝素的使用時機對急性心肌梗死再灌注的影響

摘要：目的 評價肝素的使用時機對急性心肌梗死(AMI)再灌注的影響。方法 對于符合ST段抬高的AMI溶栓標準的病例(63例)給予尿激酶1.5×10⁶U加入100mL生理鹽水中，于30min內靜脈輸注溶栓。治療組(31例)于溶栓后即刻給予普通肝素1 000 U／h持續靜脈輸注48 h。對照組(32例)于溶栓后12 h后開始應用低分子肝素。結果 治療組尿激酶溶栓2 h再通率80.0％，對照組溶栓后2 h再通率54.8％，兩組比較有統計學意義(P＜0.05)。結論 尿激酶溶栓后即刻靜脈輸注肝素能顯著提高冠狀動脈血管再通率，改善病人預后，且未見嚴重出血發生。

關鍵詞：急性心肌梗死；再灌注；肝素

中圖分類號：R542.2 R256.2 文獻標志碼：B 文章編號：1672－1349(2007)10－1001－02

急性心肌梗死(AMI)治療中尿激酶的溶栓效果已得到公認，肝素抗凝的效果亦是肯定的，但尿激酶溶栓后肝素的使用時機對再灌注的影響仍有待進一步研究。現將2001年3月－2005年12月住院溶栓后抗凝治療的ST段抬高的AMI病人予以總結分析，以確定其療效及安全性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選自2001年3月－2005年12月住院的63例ST段抬高AMI病人，符合WHO的診斷標準。隨機分為治療組31例，其中廣泛前壁心肌梗死13例，下壁心肌梗死8例，高側壁及正后壁心肌梗死9例，右室心肌梗死者1例；男25例，女6例；年齡(40～73)歲，平均55歲。對照組32例，其中廣泛前壁心肌梗死14例，下壁心肌梗死9例，高側壁及正后壁心肌梗死7例，右室心肌梗死者2例；男24例，女8例；年齡(42～75)歲，平均56歲。兩組均于發病12 h內人院，無溶栓禁忌證，一般資料經統計學處理無統計學意義(P＞0.05)。

1．2 方法

1．2．1 溶栓適應證 ①典型缺血性胸痛，持續時間超過30min；②心電圖至少兩個相鄰胸前導聯或Ⅱ，Ⅲ，aVF導聯中的ST段抬高≥0.1 mV；③發病12 h以內；④年齡<75歲，且無溶栓禁忌證者。

1．2．2 給藥方法 兩組均于溶栓前嚼服阿司匹林300 mg，尿激酶1.5×10⁶U加入生理鹽水100 mL中30 min內靜脈輸注，輸注完即刻抽血化驗血凝4項。治療組于溶栓后即刻給予肝素鈉1 000 U／h持續靜脈輸注48 h，每6 h測1次部分凝血活酶時間(APTT)，維持在正常對照1.5倍－2.0倍(50s～75s)，以后、改為低分子肝素鈣4 100 U，皮下注射，每12h1次，連續5d。對照組于溶栓后12h給予低分子肝素鈣4100 U，皮下注射，每12h1次，連續7d。

1．3 檢測指標 ①血常規、尿常規、心肌酶、血凝4項；②心電圖；③觀察血壓、脈搏、心率及心律等生命體征變化；④觀察皮膚黏膜、嘔吐物、痰液及尿液等有無出血傾向。

1．4 臨床冠狀動脈再通判斷標準 ①自溶栓開始2h內，胸痛較溶栓前迅速緩解>70％或完全緩解；②自溶栓開始2h內，抬高的ST段迅速回降>50％；③自溶栓開始2h內，出現再灌注心律失常；④血清肌酸激酶同工酶(CK～MB)峰值前移至距發病14 h內。

1．5 統計學處理 計量資料采用z檢驗，計數資料采用／檢驗。

2 結 果

2．1 臨床情況 治療組溶栓2 h再通者25例，其中1例因嘔吐物潛血(＋)、尿常規紅細胞(＋＋＋)未于即刻靜脈輸注肝素，因此本例被排除；6例未再通；治療組再通率為80.0％(24/30)。對照組溶栓2h再通者1S例，其中1例因痰中帶血亦未于12h后應用肝素；14例未再通，其中4例于溶栓后1h胸痛緩解，ST段下移，2 h后ST段又重新抬高；因此對照組再通率為54.8％(17/31)。兩組再通率比較有統計學意義(P＜0.05)，詳見表1。

2．2 不良反應 兩組于溶栓過程中均有心脈陸休克、心功能不全及再灌注心律失常等情況發生，給予對癥處理后多于24 h內好轉。應用肝素后未出現出血現象。

2．3 實驗室檢查 溶栓后兩組即刻纖維蛋白原為(0.6～2.6)g/L，APTT為(25.8～53.6)s，其余在正常范圍。

3 討 論

對于急性心肌梗死的溶栓治療，溶栓后肝素的使用多原則性地注明待APTT恢復至正常的(1.5～2.0)倍時再應用或于12 h后再應用。本組研究結果顯示，尿激酶溶栓后的即刻抽血化驗血凝4項多在正常范圍，即刻靜脈輸注肝素抗凝，再通率為80.0％，亦未發生嚴重的出血并發癥，因此不僅為其安全陸提供了可靠的依據，而且可防治冠狀動脈再梗死，對照組約12.9％(4/31)屬于此種情況，如不及時應用肝素，再通率僅為54.8％。兩組再通率比較有統計學意義(P＞0.05)。雖然應用經皮冠狀動脈介入術(PCI)等治療可使再灌注率明顯提高，但對于基層醫院，尿激酶溶栓后即刻應用肝素仍具有現實意義。

溶栓劑與抗凝劑并用的療效更好的原因是纖溶藥物本身能激發促凝血機制，使用后都能快速活化血小板，血栓素A₂產生迅速增加，以及血小板聚集性增加。另外，成功的溶栓治療能使血管再通，但局部血管壁的損傷、殘留血栓的存在，容易再形成閉塞性血栓。肝素通過加強及加速抗凝血酶Ⅲ阻斷凝血酶連鎖反應及減弱了凝血酶對血小板激活的誘導作用，從而抑制血栓形成。加之尿激酶半衰期短，約為(18～20)min，因而增加了溶栓后即刻應用肝素的安全性，由于尿激酶降解纖維蛋白原和某些凝血因子的作用持續(12～24)h，如有條件完善各種必要的監測則可進一步提高其安全性。本組病例數較少，有待進一步擴大臨床觀察。

本文編輯 郭懷印