我國卒中單元的發展現狀和思考

中圖分類號：R2－03 文獻標識碼：A 文章編號：1672－1349(2007)10－0990－02

腦卒中是目前嚴重危害人類健康的主要疾病之一，具有發病率高、死亡率高、致殘率高、復發率高、合并癥多及治愈率低的特點，給個人、家庭和社會造成了沉重的負擔。在我國，卒中每個發病率為150/10萬，死亡率為120/10萬。盡管卒中的治療在動物試驗中取得了許多進展，但臨床治療仍不盡如人意，至今國際上仍沒有一種藥物被公認為對急性腦卒中具有確切療效。目前按照循證醫學研究結果，只有卒中單元(stroke unit，SU)、溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療這4種治療方法是有效的，其中最有效的方法是卒中單元。卒中單元是指在醫院的某一特定區域，由臨床醫師、專業護士、物理治療師、語言康復師、心理醫生及社會工作者共同組成的一個有機整體，對卒中病人進行全面的藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育，以改善其預后，提高療效的卒中管理模式，其目的是為卒中病人提供標準的診斷、治療、康復和專業監護。

1 卒中單元的基本特征

20世紀60年代以來，國際臨床神經科經歷了卒中監護病房、卒中康復病房階段，到80年代中期，提出了卒中單元模式。經過多年發展，歐美許多國家已經建立十分完善的卒中單元，其治療價值已被許多研究結果所證實。卒中單元是改善住院卒中病人醫療管理模式、提高療效的系統。卒中單元的核心工作人員包括臨床醫生、專業護士、物理治療室、職業治療師、語言訓練師和社會工作者。這些人員共同組成一個多學科醫療隊，每周會面l至數次，為腦卒中病人制定診療方案。所以其產生療效的原因主要是多學科的密切合作和治療的標準化。研究表明，相比普通病房，卒中單元能減少腦梗死住院病人的病死率，明顯提高病人的早期日常生活能力，減少神經功能缺損，提高回歸社會的能力，不增加病人的花費。近10年來，在美國、澳大利亞和歐洲許多國家已經建立了十分完善的卒中單元，經過臨床實踐和研究已經充分證實：卒中單元的模式與常規神經科病房的模式相比，在急性腦卒中的病死率、致殘率、感染發生率、生活能力恢復、住院時間、降低醫療費用等方面都具有明顯差異。因此，卒中單元在急性腦卒中治療中的優越性是顯而易見的，這些優越性遠遠超出了臨床醫學的范疇。

2 卒中單元在我國的發展背景

多年來，我國臨床神經科醫師一直都在努力探索治療急性腦卒中的有效方法，積累了豐富的臨床治療經驗，已形成一些治療的基本原則，但主要停留在依賴于藥物選擇和應用層面。其基本治療模式仍是以藥物為主體，病人從住院到出院，始終處于被動接受藥物治療狀態，由此產生了一些嚴峻的問題：①我國卒中病人多是散落在神經內科、神經外科、普通內科、老年科、中醫科、康復科等各個科室，每個科室各有自己的診斷標準，缺乏統一規范標準，導致病人缺乏規范化治療；②卒中病人長期臥床，營養障礙，繼發各種感染等；③住院時間較長，增加醫藥費用；④卒中后期病人缺乏合理安置，導致治療缺乏連續性。這些決定了我國現行腦卒中的治療模式必將受到挑戰。因此，應該清楚地意識到一味片面追求藥物對腦卒中的治療價值是個誤區，了解發達國家對腦卒中診療的新觀念和研究成果，結合我國國情，在充分利用現有衛生資源的基礎上，采取相應措施刻不容緩。

3 卒中單元在我國的發展現狀

2001年5月，北京天壇醫院建立起國內第一個標準的綜合卒中單元，并已開始在全國推廣這一行之有效的管理模式。目前，北京已有10所醫院開設了卒中單元病房，其他城市也相繼設立，但數目不多，多處于起步階段。我國許多大城市的醫院已接受并運用腦卒中早期康復的概念，并且取得了一定的成果。如廣東省中醫院模式的承載體是腦血管病中心，強調中西醫、內外科完美結合，形成從院前急救到住院治療再到康復治療全過程、全方位的“一站式”立體診療模式，及時地為腦卒中病人提供中西醫結合藥物治療、手術治療、神經介入治療、康復治療等各種先進的診治手段，以獲得腦卒中治療的最佳效果。開展以中西醫結合、內外科結合、外科手術與血管內介入治療相結合以及早期康復與科學管理相結合為特點的全新腦卒中診療模式的研究和實踐。

但由于醫療體制和社會保障體系的差別和制約，目前仍未形成真正意義上的、符合國情的卒中單元。我國卒中單元的病人在疾病急性期能夠得到很好的救治，而有關康復治療環節仍然很薄弱。

4 目前我國建立卒中單元存在的問題

我國已進入建立卒中單元模式的探索階段，但尚有許多亟待研究并解決的問題：①各地經濟發展水平不同，衛生狀況迥異，卒中單元的管理模式在總體上亟須一定的標準來規范。病人的數量、嚴重程度及住院時間在1年內并不恒定，對卒中單元的需求有所波動，應進一步研究引進什么樣的卒中單元，如何建立一個有彈性的卒中單元機制來適應這一變化，使人力物力資源得到高效率的利用。②卒中單元要求有標準化的腦血管病的診斷和治療指南，目前許多國家已建立了此類治療指南，但并不完全適合我國病人。在過去幾年中，衛生部已開展相關課題研究，取得了一定成果，但目前國內所有版本的指南都缺乏可操作性，無法對臨床起到指導作用。因此，制定以循證醫學為基礎的、科學的、切實可行的臨床指南是首要任務。③卒中單元強調早期康復介入，目前我國醫學教育中已加強了康復專業人才的培養，但多側重于肢體康復，沒有專門的語言訓練師，加上方言的差別很大，使得語言訓練困難重重。但由于語言障礙是腦血管病十分常見的臨床表現，也是影響生存質量的重要因素，因而加強語言訓練的研究和語言訓練的標準化是建立中國式卒中單元的重要任務。④現階段對于卒中單元的研究，中西醫優勢互補的問題未得到足夠重視。建立中國式的卒中單元，如何使中醫特色在卒中單元中得到充分體現，如何使早期針刺與急癥監護及康復融合，如何將早期針刺與現代康復落到實處等，還需要廣大醫務工作者在實踐巾摸索，需要開展前瞻性、大樣本隨機對照試驗，并進行長期觀察后才能得出真實可靠的高質量臨床證據。⑤引入卒中單元是否會增加病人的總體費用，如何正確解決費用和療效的矛盾等，也值得結合國情進一步研究。

5 建立中國卒中單元模式的思考

5．1 建立我國統一的、標準的國家級腦血管病診斷和治療指南所謂指南是根據循證醫學的研究結果制定的治療原則、規范，以循證醫學為依據，明確規定了治療規范的特點。指南分3個級別：國家指南、區域性指南、醫院指南。每個醫院應根據自身條件建立合適的指南，并根據相關知識的進展不斷進行修訂。由于我國現在缺乏統一的、標準的國家級腦血管病診斷和治療指南，從而制定地方指南和醫院指南也就缺乏依據。

5．2 建立合理的病房結構和醫療條件 早期康復、小組工作、全體教育和康復過程中病人及親屬的參與是卒中單元的重要特征。卒中單元的建立需要較大的醫療環境和條件，這些醫療條件是限定收治卒中病人的基本要求。歐洲卒中促進會的指南中的最低要求有10項，包括：①24 h內隨時可能CT檢查；②建立卒中治療指南和操作程序；③在評價和治療中神經內科、內科、神經外科和神經放射科的密切合作；④特殊培訓的護理隊伍；⑤早期康復包括語言訓練、作業治療和物理治療；⑥建立康復網絡；⑦24 h內完成超聲檢查(顱內和顱外血管、彩色編碼雙功能超聲、經顱多普勒超聲)；⑧24 h內完成ECG和超聲心動圖；⑨實驗室檢查(包括凝血參數)；⑩監測血壓、血氣、血糖、體溫。如果是大型中心還有其他額外要求，包括MRI/MRA，DWI/PWI，CTA，DSA、經食道超聲心動圖。病房面積應根據醫院具體情況和卒中病人數量而定，重癥監護病房應設(4～6)張病床，裝備必要的生命體征監測和搶救設備(如心電、呼吸、血壓、動脈血氧飽和度和床旁監測儀、輸液泵、視頻監測系統，血凝系統檢查儀器。凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、國際標準化正常比)，對某些指標進行監控，提供全面的醫療護理。

5．3 組建卒中小組 卒中單元的工作是多元醫療模式，其基本工作方式是卒中小組的團隊工作方式，卒中小組是卒中單元最核心的部分?，F階段可行的做法是建立多學科的卒中專家小組，包括神經內科、神經外科、放射科等多科醫生，由1名有卒中診斷和治療經驗的醫生(最好是神經科醫生)負責，定期會診和討論，為病人提供系統化治療方案。卒中小組成員中，還需要有數名經過卒中培訓的專科護士，一支接受過醫學院校專科訓練的以功能康復為主的醫療隊伍，其中包括康復治療師、語言訓練師、營養師和社會工作者等。

5．4 中西醫結合，發揮中醫的優勢 中醫學是我國優秀的文化歷史遺產，強調整體治療思想，治療卒中時集治療、護理和康復于一體，采用內治、外治、針灸、推拿、情志療法和飲食療法等多措施結合的治療方法，在卒中治療中表現出確切的療效。因此，認為中國的卒中單元應充分體現中醫優勢，我國卒中治療的重要薄弱環節卒中的早期康復中應包括針灸療法，在卒中單元多學科工作小組中應配備善于卒中治療的針灸醫師。中西醫結合取長補短，形成有中國特色的卒中單元，應是我國腦卒中研究的一個發展方向。中醫、西醫各有所長，對疾病的某一階段或某一環節各有優勢，要相互為用。建立融入中醫的卒中單元，發揮中醫治療的優點，促進病人的康復。在此基礎上，加強針灸治療卒中時機的量化研究，進一步觀察針灸與其他療法聯用的效應及其作用機制，此為針灸加入卒中單元研究的主要內容。

本文編輯 郭懷印