印度傳統醫藥臨床試驗的現狀和監管

中圖分類號：R79文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2007）12-015-02

根據世界衛生組織的定義，傳統醫藥包括多樣的保健行為、方法、知識和信念，結合植物、動物和/或礦物性藥物、精神療法、手工技術和訓練，以單獨或合并的方式提供，以維持健康，治療、診斷或預防疾病。傳統藥物在發展中國家仍得到廣泛的發展，同時，補充和替代藥物在發達國家也增長迅速。印度在傳統醫藥管理的發展和執行上正面臨著巨大挑戰，這些挑戰涉及到管理、安全性和功效的評估、質量控制和安全監管等。

一旦違背了一貫的使用方法和信念，傳統醫藥可能構成嚴重的健康威脅。除了直接的副作用和藥物的相互作用，還有一個間接的威脅就是，沒有被證明效用的傳統治療可能會危害、延遲或取代來自常規治療的效用。另外，在正常情況下使用時近乎安全的傳統醫藥，在處于特殊情況的特殊病人使用時，或是當與常規藥物合用時，可能具有危害。

醫生需要嚴格按照藥物臨床試驗質量管理規范對傳統藥物進行質量臨床試驗得到數據信息。上千種傳統藥物中，只有一小部分全球廣泛使用的經過了嚴格的監測，通過隨機對照臨床試驗，將草本植物與相關標準進行了比較。

藥劑學的發展是一個逐步的過程，涉及到動物和人類安全信息的評估。安全評估的目的包括靶器官毒性作用的特性、劑量依賴性、關系到暴露的和潛在的可逆性。這些信息對于評估人類實驗的一個初步安全的起始劑量和識別潛在副作用的臨床監測參數是很重要的。人類臨床試驗通過少量的使用以一個相對較低的風險開始，用來證明一種藥劑的有效性和安全性。然后，通過劑量、持續時間和病人人數的不斷增加，臨床試驗的風險也逐步增加。基于過去臨床試驗提供的足夠安全性證明和另外的臨床試驗過程一樣可得的非臨床安全信息，臨床試驗得到了擴展。

1 三類草本藥物

草本制劑被定義為天然產品，其中最主要的活性成分來自植物。草本產品可屬于以下三類中的任一類：

（1）印度阿育吠陀醫學、悉達醫學和尤納尼醫學體系的古老著作提到了使用方法的大量藥用植物及其提取物，或是某種植物已經被傳統醫學體系的醫師使用了很多年。這些建議使用的產品不是新的，而是經過了活性評估的。（2）混合物。一種新的化學物質，即當一種植物提取物的某些效果沒有在傳統體系的文章中被描述出來而需要對其進行臨床評估時，或是制備的方法不同時，同樣類型的毒性測驗和它的數據將要按管理委員會要求的那樣操作，直到得到臨床評估證明。

（3）這種植物以前從沒有在前面所涉及到的情況中使用過，也沒有在以前文獻中被提及過。這種情況下，就相當于是一種新藥，因此，在臨床評估以前，它應當通過所有的管理要求。

2 傳統藥物臨床研究設計的相關內容

由于存在一些問題，一般的方法學質量被認為是不穩定的。

除了一般試驗的質量得分以外，評估還應當能解決進入標準和淘汰標準、藥物紊亂研究的嚴肅性、已登記的病人人數和充足的磨合時間和治療時期等。實驗性藥物的質量都要求被測試以得到一批批活性成分的均勻度，試驗性報道應當詳細說明信息來源、工藝過程和草本產品的最終組成，因為來自某種產品的結果可能不能適用于同種草藥中的其它制劑。一旦產品混合了草藥成分，它們的相對效應將不可得知。多數試驗會將草藥和安慰劑進行比較，但安全、有效的標準化的比較品還沒有被設立。當一種草本藥物和一個人工合成物被進行比較時，兩者都需要有充足的劑量。這項研究應得到充分支持以檢測在效用上的臨床相關差異，如果受研究的人群希望得到大量的安慰劑反應，那么安慰劑組是必需的。

3 使用草本藥物或傳統藥物的臨床試驗基準

（1）試驗設計是否適合提供傳統藥物的預期結果。

（2）質量控制和保障程序是否得到遵守。

（3）為了避免物質功效的流失和改變，在調整現代模式以適應該制劑時，應遵守批準程序。

4 草本藥物臨床試驗操作管理要求

在印度，傳統藥物的管理依靠1940年的藥物與化妝品法令和1945年的藥物與化妝品條例進行，它們管理藥物和化妝品的進口、制造、發行和銷售。1959年，印度政府承認了印度傳統醫藥的合法性并修正了藥物與化妝品法令，以使其包含來自印度傳統醫藥的藥物。

傳統體系中的專利藥物必須包含藥物與化妝品法令給定的相應體系的許可書里提到的成分。在1993年，印度政府任命了一個專家委員會以設計草本藥物的安全性和有效性的指導方針，并且該方針將被編入藥物與化妝品法令和條例。一個新的草本藥物的制造商在營銷授權申請中必須提供安全性和有效性的數據。

為獲得治療學上的任何跡象而開展的草本藥物臨床試驗，都必須遵守由印度政府藥品監督管理局制定的管理程序。這些方針由阿育吠陀醫學、悉達醫學和尤納尼醫學體系的專家發布，但可能只在地方醫院和診所中使用。臨床試驗質量管理規范標準和統一化適用于所有的臨床試驗，也同樣適用于草本藥物。

5 臨床試驗過程

需要記住的是，臨床試驗質量管理規范的標準化必須嚴格遵守公認的古文或傳統醫學體系里對它們的描述和方法。要強調的是，需要在動物體內測試毒性的草藥已經減少了，因為在很古老的年代，草藥就已經被用于人類相關疾病的治療了。

毒性研究在臨床試驗的第二階段可能不需要，除非文獻報道該草本制劑的使用具有毒性。如果一項大型多相位的第三階段試驗在接下來要依據第二階段試驗結果開展起來，那么毒性試驗應當在兩種類別的生物身上進行4~6周試驗。

只有當確定這些已經被標準化和有效化，確保了評估結果總是一致的時候，草本制劑的臨床試驗才能得以進行。所有道德上的考慮包括知情同意、撤銷包括兒童的研究和學習等，同樣適用于植物藥物的實驗。這些必須被適當的來自相關道德機構的科研和道德委員會核準。

6 關于草本藥物的安全性和質量保證

質量控制和制造標準都需要遵守針對食物的質量管理規范。草本植物制劑沒有通用的等效，由于通過控制所有因素來影響一種植物的化學結構有其內在的困難，因此來自不同工廠的產品十分多樣。環境條件，如陽光和雨水，以及制造程序，如挑選、晾干、凈化、提取和草藥的儲存等，都能造成不同產品中的產品質量和植物化學成分濃度的變化。有很多關于草本產品污染的相關報道造成了很嚴重的負面效應，如洋地黃中毒和鉛中毒，指出了這些植物標準化過程中的缺陷。標準化往往暗示了這些制劑包含了被認為具有療效的某種化學成分的指定比例。植物性藥材可能包含了數百種未知的具有治療效用的活性化學物質和化合物。

7 草本藥物臨床試驗的挑戰

（1）草本藥物的質量控制是復雜和困難的，為確保標準化，可靠的基本技術方法和測試的持續使用是必要的。

（2）為了對不同種類草本藥物的安全性和功效進行評估，相關的適當的要求應當被確立起來。

（3）對國家衛生部門的一個挑戰是現在仍缺少草本藥物的研究信息和數據，應考慮通過國際和地區的草本藥物監管合作，建立共同的可接受標準。

（4）為了確保傳統藥物的安全和有效性，在適當的地方應考慮將傳統藥物整合到國家衛生體系中。