危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理及體會

摘 要:管飼營養(yǎng)支持已有100多年的歷史，隨著營養(yǎng)支持的發(fā)展，腸內(nèi)（EN）營養(yǎng)的研究與應(yīng)用日漸增多。大量研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)支持符合生理狀態(tài)，具有維護(hù)胃腸道功能、維持血流穩(wěn)定及胃黏膜完整性的優(yōu)點(diǎn)，對治療各種疾病引起的營養(yǎng)不良，均有良好的效果。加之方法簡單、易行，費(fèi)用較低，不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營養(yǎng);危重病人;護(hù)理

中圖分類號：R322.4+5文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2007）12-065-02

通過對收住的ICU危重病人隨機(jī)抽取了50例進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，取得了較滿意的效果，現(xiàn)將臨床資料及護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

嚴(yán)重多發(fā)傷5例，復(fù)合傷5例，MODS10例，急性藥物中毒5例，呼吸功能衰竭5例，食管癌術(shù)后5例，重癥胰腺炎，術(shù)后胰瘺5例。

1.1 給予途徑及材料

腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑包括口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口。顧保春^[1]等研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持以口服最早，其次為營養(yǎng)管。鼻胃管為臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，但效果較差，最有效的還是鼻腸管。因危重病人胃腸道在受創(chuàng)傷、感染時(shí)，蠕動功能恢復(fù)以小腸最快，其次是胃，結(jié)腸最慢，所以，在胃功能還沒有恢復(fù)之前，小腸就有了吸收功能。

選用荷蘭復(fù)爾凱鼻（胃）腸管CH8（內(nèi)徑1.95mm，外徑2.625mm）或CH10（內(nèi)徑2.425mm，外徑3.25mm），營養(yǎng)管長度均為130cm。5例病人在透視下安放腸內(nèi)營養(yǎng)管，有1例經(jīng)手術(shù)放置空腸造瘺管。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)劑的種類

1.2.1 由氨基酸提供的氮源

這種腸內(nèi)營養(yǎng)劑不需要消化便可吸收，如愛倫多，適應(yīng)于嚴(yán)重消化功能障礙胰腺炎的病人。

1.2.2 由水解蛋白質(zhì)提供的氮源

這種腸內(nèi)營養(yǎng)劑只需要經(jīng)少許消化便可吸收，如百普力，適用于輕或中度消化功能障礙、炎性腸道疾病、消化道手術(shù)或胃腸功能恢復(fù)期患者。

1.2.3 由完全蛋白質(zhì)提供氮源

這種以酪蛋白為氮源腸內(nèi)營養(yǎng)劑需完全消化才能吸收，如要素，適用于消化道吸收正常又需要糾正預(yù)防營養(yǎng)不良者。

1.2.4 天然食品營養(yǎng)劑

以天然食物如牛奶、豆?jié){、雞蛋、瘦肉、魚類、水果、蔬菜等為原料，經(jīng)粉碎勻漿制成的營養(yǎng)液，用于胃腸消化功能良好的患者。

2 喂養(yǎng)的方法

2.1 一次性投給

將配好的腸內(nèi)營養(yǎng)劑食品一次性投入，缺點(diǎn)是并發(fā)癥多。

2.2 分次輸注

每次給予100~300ml，每次10~20min完成，輸注每次2~3h。

2.3 連續(xù)性輸注

通常給予腸內(nèi)營養(yǎng)泵入20~24h輸注完畢。此方法病人耐受性好，不良反應(yīng)少。

2.4 循環(huán)性滴注

通常也必須借助于輸液泵，于規(guī)定時(shí)間內(nèi)泵完。

2.5 結(jié)果

本組50例病人在實(shí)施EN期間，生命指征平穩(wěn)，無1例死亡，發(fā)生腹脹腹瀉2例。

3 觀察指標(biāo)

在EN營養(yǎng)期間，每天觀察排便次數(shù)和量，腸蠕動情況，有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。定時(shí)監(jiān)測血糖、尿糖的變化，經(jīng)常檢查喂養(yǎng)管通暢與否。

4 護(hù)理

4.1 心理護(hù)理

對清醒的病人，應(yīng)與其耐心交流，告之腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性，使他們產(chǎn)生信任感，從而積極配合治療和護(hù)理。

4.2 妥善固定喂養(yǎng)管

防止在病人翻身、更衣時(shí)扭曲和滑脫，對長期留置胃管者，應(yīng)選用硅膠管，延長病人的耐受性。

4.3 防止鼻飼管堵塞

因營養(yǎng)液粘稠度高且注入速度緩慢，所以輸注前、后都應(yīng)用溫開水“加壓沖洗”和“負(fù)壓抽吸”交替的方法沖管。鼻胃管需20~30ml，鼻腸管需50~60ml。在胃管中注入藥物的同時(shí)，一定要將藥片碾碎，以防藥物粉碎不全附在管壁上造成堵塞。不同的藥物應(yīng)分開注入，注意配伍禁忌。

4.4 體位的選擇

抬高床頭30°~45°，此臥位保留30min后再輸，并確定胃管是否在位。

4.5 營養(yǎng)液“三度”的控制

即溫度、濃度和灌注的速度。溫度一般控制在35℃~37℃左右，寒冷的季節(jié)應(yīng)先加溫，可以將輸液增溫器夾在管道上，通過調(diào)節(jié)增溫器離輸入口的距離來調(diào)節(jié)溫度，并且要不斷更換位置，避免局溫過高，也不可過熱或過涼，過熱可損傷胃黏膜，過冷可導(dǎo)致腹瀉，均不利于吸收；濃度從低濃度開始，一般由12%開始逐漸增至25%；能量從2.09kJ/ml起，遞增至4.18kJ/ml，從少量開始，初起量250~500ml/d，一周內(nèi)逐漸達(dá)全量；速度從20ml/h開始，逐漸達(dá)到120ml/h。

4.6 營養(yǎng)液的使用

應(yīng)先檢查營養(yǎng)液的出廠日期，避免過期后輸注，增加感染危險(xiǎn)。操作前、后要洗手，注意搖勻營養(yǎng)液。

4.7 口腔護(hù)理

經(jīng)鼻腔安置胃管的病人會用口呼吸而導(dǎo)致口腔和舌頭干燥，為防止牙齒粘附、齒齦和黏膜感染，應(yīng)定期刷牙。對昏迷者應(yīng)采用生理鹽水擦拭口腔，并檢查是否有小的傷口，防止口腔炎的發(fā)生。管飼時(shí)，由于缺乏食物對口腔腺體的刺激導(dǎo)致唾液分泌減少，可讓病人咀嚼話梅以刺激唾液分泌。

4.8 空腸造瘺皮膚的護(hù)理

每天觀察造瘺口周圍皮膚有無滲出紅腫，有滲出時(shí)要及時(shí)更換敷料。不可用布膠布長時(shí)間固定，以免刺激皮膚。注意保持病人的清潔衛(wèi)生。

5 常見并發(fā)癥的護(hù)理

5.1 腹瀉

是腸內(nèi)營養(yǎng)的最常見并發(fā)癥，高達(dá)60%，為使腸內(nèi)營養(yǎng)不半途而廢，楊春玲^[２]等在重癥監(jiān)護(hù)病房病人腹瀉等相關(guān)因素臨床研究發(fā)現(xiàn)，ICU病人腹瀉59%是營養(yǎng)應(yīng)用不當(dāng)引起的。還有報(bào)道認(rèn)為，為保護(hù)胃黏膜，危重病人治療中多使用抗酸藥，使胃內(nèi)PH值升高，利于細(xì)菌繁殖，引起了胃內(nèi)細(xì)菌移位，發(fā)生感染而導(dǎo)致腹瀉。為了預(yù)防腹瀉，腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配、現(xiàn)用，做到無菌操作，開啟后若不用，應(yīng)置于冰箱（2℃~10℃）保存，24h內(nèi)用完。每瓶營養(yǎng)液懸掛時(shí)間<8h。輸注管24h更換，進(jìn)行腹瀉常規(guī)檢查和培養(yǎng)。同時(shí)，服用腸樂康3次/d。50例病人發(fā)生腹瀉7例，經(jīng)調(diào)整溫度及減少劑量并服用止瀉劑后，3d好轉(zhuǎn)。

5.2 胃潴留

危重病人在應(yīng)激狀態(tài)下，胃動力差，營養(yǎng)液易在胃內(nèi)殘留。有文獻(xiàn)認(rèn)為，注入前可用糖鹽水灌注，以了解病人胃排空速度^[3]。4h抽取胃內(nèi)容物150ml，應(yīng)用胃動力藥，同時(shí)從靜脈補(bǔ)充所需營養(yǎng)，如經(jīng)3~4d仍不能耐受，可改為空腸內(nèi)灌注。

5.3 誤吸

是腸內(nèi)營養(yǎng)中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，也是致死率最高的一種。通常灌注前應(yīng)注意體位的選擇、留置胃管的深度、病人的面色和呼吸，掌握好開放管的時(shí)間。氣管插管或氣管切開的病人，氣囊壓力也會影響注入的效果。鼻飼前應(yīng)徹底吸痰再放氣囊，使?fàn)I養(yǎng)液順利通過。鼻飼完畢可充足氣囊，防止返流誤吸。吸口鼻腔分泌物時(shí)，要注意觀察其顏色、性狀，如為營養(yǎng)液返流，應(yīng)立即停止輸入。

5.4 低血糖

往往與“胰島素抵抗”的緩解未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)及輸入營養(yǎng)的物質(zhì)吸收不全有關(guān)，病人出現(xiàn)大汗、饑餓感、煩躁時(shí)，應(yīng)警惕低血糖發(fā)生，大汗淋漓、呼之不應(yīng)、血壓下降均是低血糖表現(xiàn)。采取快速床旁血糖測定可以明確，快速補(bǔ)充高糖可迅速緩解。

5.5 高血糖

這是由于高糖膳食、滴注速度過快或RI不足引起的，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)物質(zhì)比例和輸注速度，全程應(yīng)用RI等降糖藥物

后，均得到改善。

6 注意事項(xiàng)

(1)營養(yǎng)液標(biāo)記要清楚，切勿將營養(yǎng)液當(dāng)成靜脈液輸入體內(nèi)。

(2)嚴(yán)格遵守喂養(yǎng)原則，不可隨意給病人吃營養(yǎng)液以外的食物和藥物。

（3）空腸造瘺連接處應(yīng)牢固連接，喂食完畢應(yīng)將管腔關(guān)閉以防腸液外流造成污染和浪費(fèi)。

（4）向病人及家屬做好健康教育和衛(wèi)生宣傳，對體重?zé)o變化和減輕者，應(yīng)積極分析原因，找出原因，調(diào)整營養(yǎng)配方，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

7 護(hù)理體會

近年來，急危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持日益受到關(guān)注，已知其在改善肝功能和免疫功能、緩解炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)腸道黏膜功能及減少TPN并發(fā)癥等方面優(yōu)于腸外營養(yǎng)，能改善SIRS和器官功能不全，保護(hù)腸黏膜屏障，并使細(xì)菌移位和內(nèi)毒素發(fā)生率下降。腸內(nèi)營養(yǎng)具有符合生理、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、易于管理、簡單易行、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，有助于腸道功能的恢復(fù)。只要在運(yùn)行過程中嚴(yán)格認(rèn)真進(jìn)行床旁監(jiān)護(hù)，熟知腸內(nèi)營養(yǎng)常見的癥狀與處理，及時(shí)登記報(bào)告，做到因人而異、因時(shí)而異、因不同情況適時(shí)調(diào)整，并注意對病人進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)知識的指導(dǎo)，腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥是可以避免的。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 顧保春，刑銳，文強(qiáng).危重病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用分析［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004，11（1）：20-22.

［2］ 楊春玲，趙玉敏，張春燕.綜合重癥監(jiān)護(hù)病房病人腹瀉相關(guān)因素的臨床研究［J］.護(hù)理研究，2003，17（11）：1379-1320.

［3］ 蔣朱明.腸內(nèi)營養(yǎng)(第2版)［M］.北京：人民出版社，2003.