中西醫(yī)結(jié)合治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床進(jìn)展

摘 要:帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是急性帶狀皰疹后的并發(fā)癥，在老年患者中發(fā)生率較高，疼痛頑固，治療困難，著重介紹了近年來(lái)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的病因、發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：帶狀皰疹；帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；急性帶狀皰疹并發(fā)癥；中西醫(yī)結(jié)合療法

中圖分類號(hào)：R752.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2007）12-069-03

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是帶狀皰疹后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，在老年患者中發(fā)生率較高，常持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，疼痛頑固，治療困難，嚴(yán)重影響人們正常工作和生活。帶狀皰疹經(jīng)抗病毒及相應(yīng)治療可較快消退，而后遺神經(jīng)痛卻較難治療，本文將著重介紹近年來(lái)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的病因、發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展。

1 什么是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(post-herpetic neuralgia ，PHN)是指急性帶狀皰疹患者皰疹消退后其受累區(qū)皮膚出現(xiàn)疼痛或持續(xù)性疼痛，持續(xù)3 個(gè)月以上則為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。也有人認(rèn)為皰疹消退后仍有神經(jīng)痛或皰疹發(fā)生后局部疼痛持續(xù)1個(gè)月以上者即為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

2 PHN的發(fā)病機(jī)理

一般認(rèn)為帶狀皰疹后遺疼痛多由初期誤診或治療不規(guī)范或患者免疫力低下等引起。水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)在自然界原發(fā)感染或免疫接種后，病毒在脊髓后根感覺(jué)脊神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中保持潛伏狀態(tài)，在之后的某個(gè)時(shí)期，在各種誘發(fā)刺激如外傷、過(guò)度勞累、各種感染或應(yīng)用各種藥物的作用下，可使病毒再活動(dòng)、生長(zhǎng)繁殖并通過(guò)感覺(jué)神經(jīng)移至皮膚的感覺(jué)神經(jīng)末梢，且沿著脊髓后根或三叉神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)纖維向中心移動(dòng)，使受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎及壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。同時(shí)，再活動(dòng)的病毒可沿著周圍神經(jīng)纖維移動(dòng)到皮膚，在皮膚上產(chǎn)生帶狀皰疹所特有的節(jié)段性水皰疹^[1]。有時(shí)，病毒散發(fā)到脊髓前角細(xì)胞及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根，引起肌無(wú)力或相應(yīng)部位的皮膚發(fā)生麻痹。

水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)活化導(dǎo)致的脊根神經(jīng)節(jié)的炎癥，使傳入神經(jīng)阻滯。這些改變導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)傳遞神經(jīng)元的活動(dòng)異常性增多。帶狀皰疹疼痛和PHN均為神經(jīng)性的疼痛，是周圍神經(jīng)損害的結(jié)果。病毒引起損傷后，周圍神經(jīng)元自發(fā)放電閾值降低，對(duì)刺激呈超常的反應(yīng)，軸突末端再長(zhǎng)出軸突支芽，也使周圍神經(jīng)元易于自發(fā)放電。由于周圍神經(jīng)干的炎癥損傷，激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子TNF-α能誘導(dǎo)初級(jí)傳入傷害感受器異位活動(dòng)，是患者疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏的潛在原因^[2]。

最近一項(xiàng)研究顯示：在PHN患者疼痛部位的皮膚表皮和真皮上層，皮神經(jīng)分布密度降低，這與溫度感覺(jué)功能的喪失有重要的關(guān)系，并與異常性疼痛的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。這項(xiàng)研究結(jié)果支持這樣一個(gè)假說(shuō)：皮膚的傳入神經(jīng)在PHN的疼痛發(fā)生中起作用^[3]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PHN多因熱毒損傷陰血、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、余邪未盡、痹阻經(jīng)絡(luò)，或因情志內(nèi)傷以致肝膽火盛，或因脾濕蘊(yùn)久、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、外受毒邪、毒邪化火、濕熱搏結(jié)、阻遏經(jīng)絡(luò)，從而造成氣血運(yùn)行不暢、氣滯血瘀，不通則痛。帶狀皰疹患者常常痛如火燎，寢食不安，尤其年老體弱者疼痛更甚，因?yàn)槠湔龤獠蛔悖拘半m去而淤血留滯，經(jīng)脈受阻不通則痛;或毒邪損傷經(jīng)脈，肌膚筋脈失養(yǎng)，不榮則痛。

3 PHN的臨床表現(xiàn)

有報(bào)告稱PHN的發(fā)病率與年齡成正比，40~49歲為33%，50~59歲為49%，60~69歲為65%。疼痛時(shí)間持續(xù)>1年的可能性在10~49歲組為4%~10%，50~79歲組為18%~48%^[5]，個(gè)別病人可達(dá)10年或更久。若不考慮年齡因素，帶狀皰疹后1個(gè)月PHN的發(fā)病率為19.2%，3個(gè)月為7.2%，1年為3.4%^[3]。從以上可以看出，PHN與年齡因素關(guān)系最為密切。除年齡因素外，與發(fā)病相關(guān)的其它危險(xiǎn)因素還有帶狀皰疹發(fā)作時(shí)的皮損程度，神經(jīng)痛的部位、輕重、持續(xù)時(shí)間，患者的性別與精神狀況。

PHN患者異常痛覺(jué)包括自發(fā)性、持續(xù)性灼痛或持續(xù)性深部疼痛、跳痛，自發(fā)性刀割樣痛或陣發(fā)性灼痛，異常性疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏以及難以忍受的瘙癢。以上痛覺(jué)伴有自主不穩(wěn)定性，可因物理、精神緊張而加重，反之可因松弛而得到緩解。疼痛的性質(zhì)主要有3種基本類型：有恒定、單一性，常有燒灼感或深在的持續(xù)性疼痛；刺痛、刀割樣（神經(jīng)炎性）疼痛；激發(fā)性疼痛。后者常是異常疼痛，疼痛由正常無(wú)害的刺激產(chǎn)生，如衣服接觸皮膚^[4]。

疼痛的嚴(yán)重程度和皮膚損壞的范圍有關(guān)，年齡大的人往往疼痛更劇烈。據(jù)報(bào)道，約有20～50%的患者在泡疹消失后持續(xù)后遺痛，其中持續(xù)8周左右的為45%，還有22%的病人可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年^[5]。PHN雖可發(fā)生在青壯年，但常見(jiàn)于中、老年人，≥60歲老年帶狀皰疹患者有50%～75%會(huì)發(fā)生PHN，且臨床癥狀重，常持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，30歲以下的患者疼痛可能較輕微，但臨床治療困難，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。PHN患者的痛覺(jué)可因精神緊張、疲勞或飲酒加重。某些PHN患者的疼痛強(qiáng)度與感覺(jué)缺失呈非常顯著的負(fù)相關(guān)。

4 PHN 的治療

PHN的預(yù)防，特別是老年患者PHN的預(yù)防有重要意義，可以減少不必要的治療。PHN治療的主要目的是緩解疼痛和提高生活質(zhì)量。目前PHN的治療方法很多，包括系統(tǒng)用藥、局部用藥、中藥治療、神經(jīng)阻滯、物理療法等，每一種治療方法均應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，在治療上宜采取綜合治療。

4.1 系統(tǒng)用藥及抗病毒治療

在帶狀皰疹的治療中，抗病毒治療已成為關(guān)鍵，其主要作用是縮短帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的持續(xù)時(shí)間，對(duì)預(yù)防PHN的發(fā)生有重大的作用。因?yàn)槊鞔_區(qū)分帶狀皰疹的急性疼痛和皮損愈合后的持續(xù)性疼痛（PHN）是不可能的，對(duì)嚴(yán)重的病例應(yīng)考慮一開(kāi)始即用靜脈注射藥物治療，最好在3~4d之內(nèi)進(jìn)行。可用阿昔洛韋500mg/d，伐昔洛韋1000mg/d，泛昔洛韋50mg×3次/d或10mg/kg×3次/d，更昔洛韋125mg/d，恩再適(6ml)+5%葡萄糖注射液250ml，1次/d，靜脈滴注，療程10d。恩再適是在健康家兔皮內(nèi)接種人用牛痘病毒活疫苗，經(jīng)過(guò)炎癥和免疫反應(yīng)所產(chǎn)生的非蛋白性生理活性物質(zhì)，具有神經(jīng)修復(fù)、鎮(zhèn)痛和免疫調(diào)節(jié)作用。實(shí)驗(yàn)表明，它對(duì)機(jī)體的免疫功能主要表現(xiàn)為調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫和改善末梢血液循環(huán)的功能，可抑制或減輕炎癥反應(yīng)的發(fā)生;恩再適還可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-羥色胺能神經(jīng)，使處于功能低下?tīng)顟B(tài)的下行性痛覺(jué)抑制神經(jīng)系統(tǒng)被激活，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用;亦可抑制緩激肽的釋放，起到鎮(zhèn)痛及抗炎的作用;另外，它還能修復(fù)受損的神經(jīng)系統(tǒng)，改善神經(jīng)過(guò)敏狀態(tài)，消除神經(jīng)源性疼痛的病因，從而緩解神經(jīng)源性疼痛及伴發(fā)的冷感、麻木等癥狀^[6]。

4.2 局部用藥

適合于有系統(tǒng)性疾病而不能耐受全身療法的老年P(guān)NH患者，包括局部麻醉藥、非甾體抗炎藥和辣椒素制劑等。

4.3 神經(jīng)阻滯治療

近年來(lái)，神經(jīng)阻滯療法在治療PHN方面受到重視，多數(shù)學(xué)者主張帶狀皰疹患者應(yīng)盡早采用神經(jīng)阻滯，其目的為:①緩解急性疼痛;②預(yù)防PHN的發(fā)生;③緩解PHN的異常疼痛。神經(jīng)阻滯常用的藥物為局麻藥(利多卡因、布比卡因等)加糖皮質(zhì)激素(如甲潑尼龍)，常用方法有:根據(jù)疼痛部位選擇相應(yīng)的支配神經(jīng)進(jìn)行阻滯治療，頭面部主要選擇頸神經(jīng)淺叢、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)、半月神經(jīng)節(jié)及其分支等;胸背腰腹部主要選擇椎旁神經(jīng)根、肋間神經(jīng)等;四肢則主要選擇臂叢神經(jīng)、臂外側(cè)皮神經(jīng)、臀上皮神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及坐骨神經(jīng)等。藥物配制:2%利多卡因3～8ml、VitB120.25～0.50mg、甲潑尼龍20～40mg，根據(jù)不同病變部位配制成5～10ml混合液，1次注射。注射完畢，針眼以無(wú)菌棉球覆蓋，常規(guī)觀察15～30min，無(wú)不良反應(yīng)方可離去。每6d治療1次，3～5次為一療程。

4.4 PHN的中藥治療

近年來(lái)，中藥治療PHN在臨床上取得了一定的效果。總的治療原則依據(jù)中醫(yī)清熱解毒、疏肝行氣、活血化瘀、通絡(luò)止痛等辨證論治。根據(jù)中醫(yī)臨床辨證分型，內(nèi)服中藥湯劑，濕熱火毒型:用龍膽瀉肝湯加減:龍膽草、蠶休、木通、黃芪、生地、柴胡、乳香、沒(méi)藥、玄胡各10g，當(dāng)歸、赤芍各15g；氣滯血瘀型:桃仁、紅花、雞血藤、玄胡、川楝、香附、三棱、莪術(shù)、陳皮、黃芪各10g，白芍22g、甘草6g；氣血虧損型:黃芪、潞黨參各20g，白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、棗仁、玄胡、地龍各10g，乳香、沒(méi)藥各3g^[7]；病在頭面部加菊花;病在下肢加牛膝;伴有感染加金銀花、蒲公英。徐氏^[8]自擬黃芪二蟲(chóng)湯(生黃芪、全蝎、蜈蚣、當(dāng)歸、川芎、甘草)加減治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛11例，每日1劑，水煎服，連服2～3周后6例痊愈，顯效4例，有效1例。

4.5 PHN的針灸治療

針灸是臨床治療PHN的常用方法。針灸治療的方式多樣，如毫針、電針、梅花針、滾針、三棱針、灸法、拔罐、穴位注射、埋線、微波等，配合中藥內(nèi)服，均能獲得很好的療效。熊芳麗^[9]等針刺治療PHN34例，取夾脊穴，并取雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)、合谷穴，針刺均采用“透天涼”手法，得氣后留針(每隔5min使用“透天涼”手法行針1次)30min，每日1次，治療10d，治愈19例，有效13例，總有效率為94.12%。

4.6 中醫(yī)穴位封閉療法

中醫(yī)認(rèn)為該病是氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)阻滯，治以疏肝理氣，活血止痛，辨證取穴，穴位封閉為主，配服活血化瘀、理氣止痛方藥。徐惠珍^[10]按中醫(yī)肝膽經(jīng)辨證取穴，基本穴為肺俞、肝俞、膽俞、脾俞、太沖，采用苦參素注射液4ml、曲安奈德10mg、2%利多卡因5ml混合后穴位封閉治療患者64例，總有效率89.06%，痊愈50例(78.12%)。張懷亮^[11]采用潑尼松龍10mg、2%利多卡因5ml混合，選用肝俞、膽俞、肺俞、太沖穴位封閉，同時(shí)內(nèi)服血府逐瘀湯合金鈴子散加減，治療患者36例，總有效率91.7%，痊愈31例(86.1%)。

4.7 物理治療

目前治療PHN的物理療法很多，主要包括音頻、微波、超聲波、紫外線、紅光照射及激光等。音頻治療：采用上海產(chǎn)YL-3型音頻治療儀，頻率2000HZ，兩塊電極（電極面積3cm×8cm)并置于疼痛區(qū)域，注意避開(kāi)皮膚破損處，電流強(qiáng)度為耐受量，每日1次，20min/次，10次為1個(gè)療程。氦氖激光治療：采用南京產(chǎn)JL-7型氦氖激光治療儀，照射與皮疹相應(yīng)的脊髓后根、后根神經(jīng)節(jié)或感覺(jué)神經(jīng)。激光光束對(duì)準(zhǔn)被照射部位，呈垂直方向，光源與被照部位的距離為50cm，輸出功率20mw，每日1次，15min/次，10次為1個(gè)療程^[12]。趙志強(qiáng)等^[13]應(yīng)用珠海和佳醫(yī)械公司CYP2型微波綜合治療儀局部照射，輸出功率40～60W，1次/d，20min/次，5次為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程，結(jié)果治療組55例總有效率81.82%，治愈率47.27%。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 趙辨.臨床皮膚病學(xué)(第3版)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001.

［2］ 陳揚(yáng)，鄭茂榮.皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)理與治療的研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)#8226;皮膚性病學(xué)分冊(cè)，2002，28(1)：49-51.

［3］ 高地，李明.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛及其防治［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)#8226;皮膚病學(xué)分冊(cè)，2002，28(3)：182-184.

［4］ 奧美姆.安德魯斯臨床皮膚病學(xué)［M］.徐世正譯.北京:科學(xué)出版社，2004.

［5］ 王國(guó)林.中樞與周圍神經(jīng)痛治療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003.

［6］ TodaK，MuneshigeH，IkutaY.Antinociceptiveeffectofneurotropiainaratmodeofpainfulperipheralmononeuropathy［J］.Life Sci，1998(62):913.

［7］ 張翠月.中藥內(nèi)外兼治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛86例［J］.國(guó)醫(yī)論壇，2003，18(3):26.

［8］ 徐來(lái)洲.浙江中醫(yī)雜志，1999，34(11):480.

［9］ 熊芳麗，黃慧.針刺治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛34例［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2001，17(7):38.

［10］ 徐惠珍，張春蘭.苦參素與曲安奈德穴位注射治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛［J］.中華皮膚病學(xué)雜志，2003，36(6):348.

［11］ 張懷亮，許昌春，王千秋.皮質(zhì)類固醇穴位封閉家中醫(yī)治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛［J］.中華皮膚病學(xué)雜志，2002，35(4):307.

［12］ 史文紅，李華云，李菁.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的綜合物理治療觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2003，14（11）43-44.

［13］ 趙志強(qiáng)，蘇圣虎，包世華.微波治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2002，6(6):849.