風濕性心臟病合并肺血栓栓塞１例死亡病例報告

摘 要:介紹了1例風濕性心臟病并肺血栓栓塞的死亡病例，總結了診斷經驗。

關鍵詞：風濕性心臟病合并肺血栓栓塞；風濕性心臟病；肺血栓；肺血栓栓塞癥

中圖分類號：R541.2;R543.2文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2007）12-052-02

肺血栓栓塞癥(Pulmonary emhofism，PE)是由內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙所致的一組病理生理綜合征，其發病率、死亡率及臨床誤診率均較高。肺栓塞發病率在心血管疾病中僅次于冠心病與高血壓，是第3位常見的急性心血管病，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死，是直接威脅患者生命的內科危重癥之一。單純的肺栓塞臨床上不難診斷，但是風濕性心臟病合并肺血栓栓塞的情況尚屬少見，易誤診。現將我院收治的1例風濕性心臟病合并肺血栓栓塞死亡病例報告如下。

1 病例介紹

患者：江某某，女，55歲。因反復胸悶、心悸、氣逼1年余，加重3小時，由急診擬“胸痹”，于2007年7月12日收入我科住院。

患者1年半前由于突發胸悶、心悸、氣促，到景德鎮市第一人民醫院就診。心臟彩超示：風濕性心臟瓣膜病變；聯合瓣膜病變；二尖瓣中度狹窄(瓣膜面積為1.22cm2)；主動脈瓣輕度狹窄并主動脈瓣關閉不全(輕中度)；二尖瓣及三尖瓣輕度關閉不全；左室舒張功能減弱；左房中度擴張(左房直徑為44.9mm)；左室收縮功能下降(輕度)；心律不齊。心電圖示：心房顫動。住院診斷為風濕性心臟病聯合瓣膜病變；二尖瓣狹窄并二尖瓣關閉不全；主動脈瓣狹窄關閉不全；心房顫動；心功能Ⅲ級。行強心﹑利尿﹑擴血管等控制心衰處理后，癥狀緩解出院，并繼續口服藥物。但患者上述癥狀反復，伴腰痛﹑關節痛，17個月前到醫院就診，心臟彩超示：風濕性心臟病；二尖瓣中度狹窄(瓣膜面積為1.2cm²)并輕度關閉不全；三尖瓣﹑主動脈瓣﹑肺動脈瓣輕度關閉不全；左心耳血栓(22mm×15mm)，左房內徑為55mm。門診予以地高辛0.125mg，1次/日；雙氫克尿噻25mg，2次/日；拜阿司匹林0.1g，1次/日；安體舒通20mg，3次/日等強心﹑利尿處理，病情好轉。14個月前患者活動后出現心悸﹑胸悶，伴嘔吐，到景德鎮市第三人民醫院住院，診斷為：風濕性心臟病；二尖瓣狹窄(中度)及三尖瓣關閉不全(輕度)；慢性心房顫動；心功能Ⅲ級。行華法林抗凝處理，IMR維持在1.56～2.95之間，以倍他樂克控制心率，卡托普利擴血管處理。4個月前患者到醫院復診，心臟彩超示：風濕性心臟病；二尖瓣中度狹窄(瓣膜面積為1.0cm²)并二尖瓣輕度返流；輕度肺動脈高壓；雙房增大(左房直徑為59mm，右房為62mm×43mm)；左室飽滿；三尖瓣輕中度返流。門診囑繼續服用地高辛、阿司匹林、卡托普利等藥物。3小時前患者在衛生間突發胸悶、氣逼，伴心悸，自服速效救心丸未見緩解，急呼120送入我院。患者發病時自覺雙下肢酸脹痛，心悸，胸痛，既往有關節痛病史，CT查得腰5、骶1、椎間盤膨出向后突出病史。PE：T：36.3℃，P：100次/分，R：25次/分，BP：130/70mmHg，神志清楚，精神差，煩躁不安，抬入病房，端坐體位，查體欠合作，雙側瞳孔等大等圓，頸靜脈搏動充盈，雙肺可聞及濕性羅音，尤以兩肺底為甚，心臟相對濁音界向左下擴大，心率150次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖部可聞及4/6級舒張期雜音和2/6級收縮期雜音，主動脈瓣第二聽診區可聞及輕度舒張期雜音，雙下肢無水腫，活動正常，四肢動脈搏動正常，生理反射正常，病理反射未引出。輔助檢查：心肌酶譜示LDH：270u/L，HBD：188u/L；血常規示RBC：4.55×1012/L，HGB：120g/L，WBC：14.6×109/，N：67％，L：29％。PT系列及電解質未見異常。診斷為：①風濕性心臟病；二尖瓣中度狹窄并輕度關閉不全；主動脈瓣輕度關閉不全；心房顫動；心功能Ⅵ級；肺部感染；血栓栓塞。②風濕性關節炎。立即給予強心、利尿、抗感染等處理。至第2日上午7點55分，患者突然出現意識喪失、呼之不應、大動脈搏動消失、心率急速消失，心電監護示心電停止，考慮為心臟驟停，立即靜推腎上腺素1mg、阿托品1mg、尼可剎米0.375g，行心臟胸外按壓，氣管盲插，人工氣囊，輔助呼吸間斷吸痰；8點01分復推腎上腺素、尼可剎米、阿托品，多巴胺靜脈滴注，心電監護示心電仍停止；8點20分復推腎上腺素、異丙腎上腺素，后反復推注腎上腺素、尼可剎米及阿托品等藥物，搶救歷時35分鐘，患者深度昏迷，瞳孔散大，大動脈搏動未觸及，全身冰涼，心跳停止，心電圖示心電呈以等電位線。患者搶救無效，于8點30分宣布死亡出院。

2 討論

該患者以胸部不適和下肢關節疼痛為主要特征，伴有呼吸困難、氣促、胸痛、心悸、紫紺、頸靜脈搏動、充盈、肺部哮鳴音、細濕羅音。下肢深靜脈血栓主要表現為患肢疼痛或壓痛，淺靜脈擴張，皮膚色素沉著，臨床上半數以上患者無癥狀，常易忽略治療。

本例應考慮為心臟內栓子進入肺部，致肺栓塞，導致呼吸系統和循環系統衰竭，積極給予溶栓和抗凝治療。就病理而言，肺栓塞并不直接影響動脈血氧分壓，但是肺栓塞附近區域的水腫和肺不張，可影響彌散功能，減少通氣/血流比值，降低動脈血氧分壓。如同時伴肺表面活性物質減少、肺泡萎陷和肺泡液體潴留，則會進一步加重低氧血癥，而且很難通過吸氧來糾正。原有心肺疾病的患者這些改變會進一步加重。有神經肌肉疾患、胸膜劇烈疼痛和出現呼吸肌疲勞者，還可出現CO₂潴留。目前，心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40％，幾乎涉及各類心臟病。合并房顫、心力衰竭和亞急性細菌性心內膜炎者的肺栓塞發病率較高，以右心腔血栓最多見，少數來源于靜脈系統。細菌性栓子除見于亞急性細菌性心內膜炎外，亦可由起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來自三尖瓣，亦偶見先心病患者的二尖瓣贅生物自左心經缺損分流處進入右心而到達肺動脈。在急診時經常遇到原因不明的呼吸困難、暈厥、休克患者，臨床醫生往往根據臨床癥狀將其診斷為冠心病、心絞痛、心肌梗死、心功不全或慢阻肺、肺心病等，只給予了相應的治療，往往忽略了肺栓塞的診斷，延誤了治療時機，甚至造成死亡。肺栓塞為常見急癥，直接危及患者生命，對突發呼吸困難、氣短等呼吸系統癥狀的就診患者，首診醫生應根據臨床癥狀，結合輔助檢查，提高肺栓塞的診斷準確率，盡快采取溶栓、抗凝治療，以降低病死率，提高治愈率。此病例也提示我們要加強對肺栓塞的重視。