顯微外科手術治療椎管內腫瘤５０例臨床分析

摘 要:目的: 探討椎管內腫瘤的顯微外科手術治療方法。方法：分析自2001年1月~2007年8月對我院50例椎管內腫瘤患者進行顯微外科手術治療的臨床效果。結果：腫瘤位于頸段26例， 胸段12例， 腰段8例， 骶段4例。髓外硬脊膜下32例， 硬膜外13例， 髓內 5例。術前有運動障礙的41例中，術后有不同程度改善者37例，占90.2%，無變化者3例，占7.3%，加重者1例，占2.4%。45例感覺障礙者中，術后改善40例，占88.9%；無變化4例，占8.89%；加重1例，占2.2%。25例括約肌功能障礙者中，20例改善，占80.0%；5例無變化，占20%。術前有自發性疼痛者19例，術后改善者17例，占89.5%；無變化者2例，占10.5%。結論：椎答內腫瘤以良性居多，手術效果好，MRI檢查及撤微外科技術的應用是提高治療效果的關鍵。

關鍵詞：椎管內腫瘤;神經系統內腫瘤；顯微外科手術; MRI檢查

中圖分類號：R739.4文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2007）12-072-02

椎管內腫瘤(包括椎管內各種組織的原發性和繼發性腫瘤)是神經外科常見疾病，約占神經系統內腫瘤的10%~15%。由于其早期臨床表現不典型， 易造成漏診、誤診，早期的正確診斷和治療可明顯提高其治療效果。我院自2001年1月~2007年8月采用顯微外科手術治療椎管內腫瘤患者50例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 

本組共50 例， 男23 例， 女27 例， 年齡7～74歲， 平均39歲。

1.2 主要癥狀與體征

①疼痛：疼痛為常見的首發癥狀，共有19例。常表現為根性疼痛，有時可誤診為肋間神經痛或坐骨神經痛。② 感覺障礙：常見，本組45例有不同程度的感覺障礙，表現為有感覺障礙平面并常伴有麻木或束帶感。髓內腫瘤則常表現有不同程度的節段性感覺障礙，感覺障礙平面與脊髓腫瘤所在部位相關。③運動障礙：有41例入院時在腫瘤壓迫脊髓平面以下有不同程度的運動障礙，從肌力減退到肢體癱瘓。有4例入院時出現肢體完全癱瘓，癱瘓時間最長者達半年。如腫瘤影響前根者可出現相應支配肌肉的肌纖維震顫肌萎縮無力，本組僅1例記錄有此癥狀。④ 括約肌功能障礙：本組有25例患者有尿失禁或尿潴留，多出現于髓內腫瘤、脊髓受壓嚴重或病程較長的患者。⑤其它：有2例患者腰骶部腫瘤表現有顱內壓增高，伴有眼底視乳頭水腫，與腦脊液中蛋白含量過高有關。

1.3 影像學檢查

35例行 X 線檢查， 17例椎弓根增寬， 18例椎間孔擴大。所有病例均行 MRI 檢查， 平掃及增強， 可清楚地顯示腫瘤的大小、部位、范圍及與周圍結構的關系。腫瘤位于頸段26例， 胸段12例， 腰段8例， 骶段4例。髓外硬脊膜下32例， 硬膜外13例， 髓內 5例。

1.4 手術方法

位于頸椎的腫瘤以第 7 頸椎為標志定位; 位于胸腰部的腫瘤，術前用金屬物固定于相應棘突后正中皮膚上， 借助 X 線定位， 確定相應病變的棘突， 以此為中心作后正中縱形切口。手術在全麻插管后進行， 側臥位分開椎旁肌后， 咬除相應棘突和椎板， 盡量顯露腫瘤。對于髓內腫瘤， 在顯微鏡下沿脊髓后正中少血管區切開后做瘤內或囊內切除。與脊髓邊界清楚者， 嚴格按邊界切除; 邊界不清者， 根據其顏色不同切除明顯部分。

2 結果

術前有運動障礙的41例中，術后有不同程度改善者37例，占90.2%，無變化者3例，占7.3%，加重1例，占2.4%。45例感覺障礙者術后改善40例，占88.9%，無變化者4例，占8.89%，加重1例，占2.2%。25例括約肌功能障礙者中，20例改善，占80.0%，5例無變化，占20%。術前有自發性疼痛者19例，術后改善者17例，占89.5%，無變化者2例，占10.5%。

3 討論

椎管內腫瘤按部位不同可分為硬脊膜外、髓外硬脊膜下和髓內三大類，大多為良性腫瘤， 起病緩慢， 以脊髓壓迫癥狀為主要臨床表現， 會出現疼痛、運動障礙、感覺障礙和肛門括約肌功能障礙等。臨床表現取決于腫瘤的部位及與脊髓的關系，硬脊膜外腫瘤多以惡性為主， 根性痛為多見，髓外腫瘤壓迫脊髓可引起肌力障礙， 引起的感覺障礙從下向上發展， 而髓內腫瘤引起的感覺障礙從上向下發展^[1]。

椎管內腫瘤的診斷除根據臨床癥狀與體征外，影像學檢查必不可少。在MRI應用以前，主要靠脊髓陽性對比劑造影進行定位，但無論是上行性還是下行性造影，都只能確定腫瘤的下界或上界，難以了解腫瘤的范圍，更不能作出定性診斷。自從我院啟用MRI檢查后，椎管內腫瘤的診斷發生了根本的變化，淘汰了脊髓陽性對比劑造影檢查。48例病人通過MRI檢查，對椎管內腫瘤進行了精確定位，并明確了腫瘤的大小、范圍、位置。

手術是治療椎管內腫瘤的有效手段， 早期手術效果較好，術后，本組病例的癥狀均得到有效緩解。顯微鏡的應用最大程度地保護了正常的神經組織， 避免了重要結構的損傷， 手術效果較以前有了很大的提高^[2]。根據腫瘤部位的不同，手術方式可分為以下兩種：①髓外腫瘤的手術治療方式：患者采用側臥位，縱形切口， 切除脊突和椎板， 硬脊膜外脂肪大多變薄或消失， 硬脊膜囊呈梭形膨大， 上方可見搏動， 下方則消失。術中應輕柔分離腫瘤與脊髓粘連的部位， 避免過度牽拉造成脊髓的損傷， 本組 1 例術后癥狀加重可能與此有關。脊髓前方的腫瘤不好顯露時， 可切斷 1~2 條齒狀韌帶， 將脊髓翻向一側， 以利于顯露^[3]。對于啞鈴形神經鞘瘤， 腫瘤突至椎管外， 后路全椎板切除顯露腫瘤不完全時， 可聯合側前入路盡量全切腫瘤， 必要時可切除腫瘤上下的椎弓以擴大手術視野^[4]。脊膜瘤在切除后， 附著點的硬脊膜應用電凝灼燒， 特別是硬脊膜外的脊膜瘤， 容易惡變，要盡量全切， 附著點硬脊膜可切除后再行修補， 不能切除的應反復灼燒， 防止復發和惡變^[5]。椎管內惡性腫瘤在身體狀況允許的情況下，應積極治療， 大部分切除或姑息切除， 并充分減壓， 以利于脊髓功能的恢復。周維江等研究表明， 脊髓受壓后，血運障礙造成缺血、缺氧，出現功能障礙， 早期解除壓迫有利于脊髓功能的恢復。因此，應積極減壓， 為脊髓功能的恢復提供條件。②髓內腫瘤的手術治療方式：對大多數髓內腫瘤患者而言， 只要身體條件允許， 均應積極進行手術治療， 癥狀越輕， 效果越好; 如果病人已出現嚴重的神經功能障礙， 手術則難以恢復。本組手術均從后正中切開脊髓， 避開了動、靜脈， 根據腫瘤大小確定切開長度。 腫瘤切除范圍應限于瘤內， 腫瘤的顏色、質地與正常脊髓不同， 可據此由瘤內向周邊切除， 不可損傷正常脊髓^[6，7]。脊髓膠質瘤由于與周圍分界不清， 很難全切，不必追求徹底切除， 達到減壓效果即可， 術后可輔以放療^[8]。腫瘤不能全切者， 術中操作需輕柔， 可將腫瘤向脊髓對側牽拉以利于分離， 應注意吸引器吸力和雙極電凝的功率均不可過大， 以免損傷脊髓。目前，手術切除是椎管內腫瘤的唯一有效的治療方法，因椎管內良性腫瘤居多，因此手術全切除后即可獲得痊愈。

椎管內腫瘤手術治療的主要進步有兩點：

(1)對大型啞鈴型神經鞘瘤，以前第一次手術時只能先行中線切口全椎板切除，再切除椎管內腫瘤，并從椎間孔盡力追尋向孔外生長的腫瘤，殘留于椎間孔外的腫瘤則在術后適當時機行二次手術切除。近年來我們改進了手術方法，對19例患者行一期手術切除向椎間孔內外生長的大型神經鞘瘤，一次手術均能達到腫瘤全切除。具體的做法是：在皮膚上做中線弧形切口，切開皮膚后橫形切開腫瘤區肌肉，然后行半椎板切除并咬除部分關節突在胸段，必要時咬除部分肋骨頭，這樣即可做到腫瘤全切除。

(2)近年來，我們采用顯微外科技術對髓內腫瘤進行手術，取得了較大進展。以前對髓內腫瘤多行活檢或腫瘤部分切除，很難做到全切除，應用顯微外科技術后，髓內腫瘤全切除率大大提高，室管膜瘤的全切除率可達93.0%，取得了較好的效果。另外，從手術療效看，多數病人術前原有的神經功能障礙都得到較大程度的改善。術前有運動功能障礙的41例中，術后短期內有90.2%得到改善，有感覺障礙的患者中，88.9%得到改善，80.0%括約肌功能障礙者得到改善，89.5%患者自發疼痛消失。總之，廣泛應用MRI檢查能夠對脊髓腫瘤作出早期診斷，應用顯微外科手術及電生理術中監護，則能進一步提高椎管內腫瘤的療效^{[9，10，11]}。

參考文獻：

［1］ 王忠誠. 神經外科學（第 1 版）［M］.武漢: 湖北科學技術出版社， 1998.

［2］ Hejazi N， Hassler W. Microsurgical treatment of intramedullary spinal cord tumors ［J］. Neurol Med Chir (Tokyo)，1998(38)：266-273.

［3］ Valiev AK， Karpenko VIu， Setdikov RA. The use of minimally invasive procedures for diagnosis and therapy of patients with spinal tumors ［J］. Vopr Onkol， 2005， 51(3):382-384.

［4］ 楊樹源， 洪國良. 椎管內腫瘤 402 例報道［J］. 中華神經外科雜志， 2000， 16(3) : 162-164.

［5］ 宋明發， 周赤忠， 楊生雄. 椎管腫瘤的診斷與預后［J］. 中國臨床神經外科雜志， 2003， 8(1) : 66-67.

［6］ Maira G， Amante P， Denarol L . Surgical treatment of cervical intramedullary spinal cord tumors ［J］. Neurol Res，2001(23)：835-842.

［7］ 吳喜躍， 康德智， 江常震. 脊髓髓內腫瘤的診斷及顯微手術治療［J］. 中國臨床神經外科雜志， 2006(11)：724-726.

［8］ Ptashnikov DA， Usikov VD， Korytova LI. Current aspects of surgical treatment for primary and metastatic tumors of the spine combined with radiation and chemotherapy ［J］. Vopr Onkol， 2005， 51(3): 300-310.

［9］ 王忠誠.神經外科學［M］. 武漢：湖北科學技術出版社，1998.

［10］ 褚峰，曾白云.頸段椎管內腫瘤手術治療30例分析［J］. 實用醫學雜志，1999，15(4):280-281.

［11］ 許作奎，林志俊，林曉風.高頸段椎管內腫瘤的外科治療［J］.實用醫學雜志，1998，14(5):329-330.