再談“醫”的問題

對醫生來說，珍惜自己名譽的成本甚至還要更高。盡管其提供的服務是醫療行業的核心，但醫生的報酬卻遠未市場化，在長期扭曲的報酬體制下，他們中的很多人或許也不得不選擇屈從現實

我曾分析過，我們的醫療服務體制，一方面不遵循醫療服務市場的定價原則和行業自律原則來運行它的診斷中心、醫療中心、護理中心和藥物中心，另一方面又無法阻止醫療服務人員對利潤的追求。于是，對外在于這一醫療服務體制的社會公眾來說，一方面，他們不能運用市場手段來懲罰醫護人員的敗德行為，另一方面，他們無法分辨究竟是因為醫護人員敗德而導致自己的疾病惡化甚至死亡，還是因為現代醫療技術原本對這類疾病無能為力。因此，可以理解，患方和醫方都不斷積累各自的焦慮情緒，并在焦慮積累到一定程度時，通過極端行為予以宣泄。

前兩天，我見到一位三代從醫的朋友，聊天時提到他兒時的感受，最難忘的，是患者的兩種眼神——病急投醫時和病愈回謝時，都含著無限深情。當病人和醫生之間沒有醫療體制造成的隔膜時，對生命的熱愛與對生命的義務就呈現出來，成為最令人感動的醫患關系。

但是，患方對醫方的信任，以及醫方對患方的信任，都非常脆弱。道理很簡單，雙方關于疾病的知識，極端不對稱地分布著。并且，醫方雖然掌握著治病救人的知識和手段，患方卻難以確信醫方在多大程度上與患方同樣地熱愛著患方的生命。一旦疑云開始形成，醫方將付出更大的努力說服患方接受合理的治療方案。最糟糕的是，醫方可因患方的懷疑而懷疑患方在治療失敗后可能采取各種懲罰行動，從而對醫方而言，理性的行動將是從可選治療方案的集合中剔除那些更可能讓醫方在可能發生的醫患糾紛中敗訴的治療方案——這些方案往往能夠比那些穩妥的治療方案更有效地治療疾病。

不論在中國還是在美國，醫院或多或少總是實施著上述的“preemptive（預防性）”策略。但在美國，醫院的這一策略通常限于讓患方在“風險自負”聲明書上簽字。在穩態社會里，基于醫師協會的名譽維護和敗德懲罰制度，醫生十分珍惜自己的名譽，因為對名譽的長期回報率足夠高。在轉型期社會里，很遺憾，大家都明白，首先，三年就算是“長期”了，其次，長期而言，沒有人在乎自己的名譽——因為迅速變動的制度難以為任何人的名譽提供回報。

對醫生來說，珍惜自己名譽的成本甚至還要更高。盡管其提供的服務是醫療行業的核心，但醫生的報酬卻遠未市場化，相對于他們創造的價值，相對于其個人與家庭昂貴的人力資本投資，醫生的合法收入極大偏低。哪怕他們最初都矢志遵循“希波拉底誓言”，在長期扭曲的報酬體制下，他們中的很多人或許也不得不選擇屈從現實。而追溯這種扭曲，將把我們引向醫療體系中除市場失靈之外的另一種后果更為嚴重的制度失靈，即政府失靈。

但“病急亂投醫”的患者卻難以站在超脫的立場來考慮——醫生也是人，于是在普遍拜金的社會里，不拜金的醫生比拜金的醫生少得多。那么，平均而言，患者遇到的某位醫生是一名拜金主義者的概率，遠比這位醫生不是一名拜金主義者的概率高得多。所以，理性的患者將對任何一位醫生的醫德持懷疑態度，除非，社會上已經流傳著關于這位醫生的優秀人品和高超醫術的故事。

熟悉經濟學故事的讀者或許已經猜到我打算說出來的結論了：醫生們面臨著完全類似于“二手車”市場那樣的“檸檬原理”為他們安排的命運。

這一原理的更通俗的名稱是“劣幣驅逐良幣”原理，它預言那些優秀的醫生將逐漸退出醫療服務的市場，因為與他們的收入和他們能夠得到的社會尊重相比，他們因那些敗德醫生的行為所分攤的風險越來越高，當越來越多的優秀醫生退出這一行業時，這一行業平均的道德水準就進一步下降，從而導致患者對醫生的更強烈的懷疑態度，于是，更多的優秀醫生將退出這一行業……

如此惡性循環長期持續的結果，我們的醫療服務行業理論上將徹底崩潰，或至少極大萎縮。因為凡走進醫院求醫的患者，將以徹底不信任的態度看待醫生，并隨時打算以極端行動懲罰醫生。另一方面，凡繼續留在醫院里的醫生，將以徹底墮落的態度對待患者，并打算承受與高額金錢收益互補的極端行動的懲罰。

為了免于醫療秩序的崩潰，我們只好求助于政府干預。就上述情形而言，我們或許將設立強迫力量——派遣治安警察來保護醫院，使患方不得采取任何極端行動來懲罰醫方。

那么，患方有什么對策呢？不難推測，患方將盡可能減少去醫院的次數。這一類現象，經濟學家稱為“交易量下降”——因為交易成本太高。不過，交易量不會下降到讓醫院完全破產的程度。醫院可以調整價格，實施“高價”策略，反正需求有很大的剛性——患者對生命的熱愛超過了他們對金錢的熱愛。