醫療合同若干法律問題探討

摘要：近年來，醫療糾紛已成為社會關注的熱點問題。糾紛的解決目前只能依據兩部法律法規，即《民法通則》和《醫療事故處理條例》。為進一步明確雙方當事人的法律責任，妥善處理不必要的醫療糾紛，筆者認為應借鑒國外的一些有益經驗，加強對醫療合同立法的研究。本文即對醫療合同的性質、特征、內容、訂立、解除和終止等方面分析思考，為立法調整醫療合同提供參考。

關鍵詞：醫療合同； 醫患關系； 醫療行為； 醫療糾紛

中圖分類號：D923.6 文獻標識碼：Ａ 文章編號：1004－0544（2007）08－0115－04

醫療活動作為一種特殊的專業技術活動，具有極強的風險性和實驗性。它不僅受醫療科學技術、醫療儀器設備的產品質量、患者的特異素質等因素的影響，而且還在很大程度上受醫務人員的業務素質和職業道德等因素的制約。隨著科學技術的突飛猛進，人們對醫院管理、醫療質量提出了更高的要求，患者與醫務人員之間的醫療糾紛事件日漸增多。近年來，醫療糾紛已成為社會關注的熱點問題。縱觀引起醫療糾紛的原因，主要有如下兩個方面：（1）因醫院管理制度、醫務人員業務素質等醫院一方的原因而引發的醫療糾紛；（2）因患者及其家屬對醫療活動的特殊性認識不足，缺乏一定的醫學知識，將醫生適當的醫療行為視為醫療事故，而由患者一方引發的醫療糾紛。可見，醫療糾紛的處理最終涉及到醫院和患者雙方當事人之間的法律責任問題。該民事糾紛的解決目前只能依據兩部法律法規，即《民法通則》和《醫療事故處理條例》。為進一步明確雙方當事人的法律責任，妥善處理不必要的醫療糾紛，筆者認為應借鑒國外的一些有益經驗，加強對醫療合同立法的研究則顯得尤為重要。本文將對醫療合同的性質、特征、內容、訂立、解除和終止等方面進行分析思考，為立法調整作些研究探討，于理論和實踐兩方面均有著重要的意義。

一、 醫療合同的性質

對于醫療合同的性質，學說不一，當前主要有以下幾種觀點： [1]（1）委任契約說——該說認為醫療契約為勞務給付契約，醫療行為是事實行為，其不以有償為必要，并且以診治之持續有無必要為契約的終止期，醫師可以基于其專業知識及技能自由裁量診治方法，既不受患者指揮，也非患者所能監督，所以醫療契約為委任契約。[2]目前，臺灣學者較多持此觀點。(2)準委任契約說——此說認為醫療行為是事實行為而非法律行為，并且多屬有償，委任契約雖不以有償為必要，但其內容限于法律行為，因而醫療契約為準委任契約，適用委任之規定。在日本，通說系將醫療契約解釋為準委任契約，判例上也持此看法。(3)雇傭契約說——雇傭是當事人約定一方于一定或不定期間內，為他方服勞務，他方給付報酬之契約。[3]此說以雇傭契約之給付內容為“為他人服務”，而勞務之種類可分為物質的行為、事實的行為與法律的行為，且其勞務給付內容不以低級勞務為限，又委任契約原則是無償的，此與醫療契約多屬有償性不符，因而醫療契約是雇傭契約。英美法上，一般通說，也將醫療契約解釋為雇傭契約。(4)承攬契約說——承攬系以一定工作之完成為目的，工作完成后給付報酬。醫療契約系以疾病的治療為內容，治療完畢，患者始給付酬勞，因而醫療契約為承攬契約，如手術等。(5)混合契約、無名契約說及其他學說——包括特殊之無名契約說，準委任、承攬、雇傭相結合之非典型契約說等等。

筆者認為由于醫療行為的特殊性和專業性，且醫務人員也要受醫學倫理的規范，實難用債法中的任何一種單一合同類型來涵蓋，醫療合同應按其合同內容而定其性質，不可一概而論：以一定手術的完成或痊愈作為給付報酬目的的合同，是以一定工作的完成作為報酬給付的條件，系有償合同，且醫務人員依其獨立判斷決定工作方法，完全吻合承攬合同的要件，應認定為承攬合同。一般門診醫療合同，因我國目前尚未采取醫藥分業制度，醫療機構除提供診斷或治療行為外，尚同時銷售處方藥品，應認定為無名勞務合同與買賣合同的混合合同。住院醫療合同內容極為復雜，包括診察及治療的提供，病房及設備的租用，藥品、器材、血液及餐飲的供應，護工的雇傭等，因此住院醫療合同應認定為無名勞務合同、租賃合同、買賣合同及雇傭合同的混合合同。病人接受實驗性醫療，一方面是醫院所提供實驗性醫療服務，另一方面病人免費接受醫療服務或受贈器官，應認定為無名勞務合同與贈與合同的混合合同。健康檢查的目的僅在判斷健康情形及發現疾病，不以診治疾病為內容，是醫方提供身體檢查的勞務服務，應認定是無名勞務合同。

二、 醫療合同的特征

（一） 締約的強制性。在民法理論上，為了約束民事法律關系占優勢的一方和保護弱者，規定只要一方發出要約，另一方不得無故拒絕，即強制締約關系。換句話說，是指對對方的要約沒有正當理由不得拒絕承諾。強制締約主要是針對締約的雙方中有優越地位的一方，如公用事業單位等。它是保障處于弱勢一方的締約人日常必需所不可缺少的法律措施。由于在醫療合同中，醫方擁有專業性的醫療技術和設備而占據優勢地位，患者通常對醫療技術和診治過程知之甚少，因而將醫療合同主要設定為強制締約的合同。它說明醫院作為一個法人在參加民事活動中不能無故拒絕患者，只要患者有要約的表示醫方就應承諾，否則要負締約過失責任。它可以杜絕醫方拒絕、推諉病人或見死不救等現象，有利于保護患者和維護社會的公平正義。由于醫患合同中，為了更好地保護弱者(患者生命健康)的權利，醫方有默示的權利這是對強制締約原則的進一步確認，即當患者在生命垂危或意識不清時，醫方可以視病情而對患者采取相應的救治措施。在這種情況下，視為患者在意識清醒時會同意醫方的救治行為。這也是把人類相互救助的倫理道德以法律的形式來肯定和鼓勵，醫方只有在故意或重大過失的情況下才負法律責任。它與民法中的無因管理和緊急避險不盡相同它應以法律形式來賦予醫方有自行救治危重患者的權利。

（二） 醫方承諾與履行的及時性。這與醫療合同的根本目的有關。醫療服務具有實發性、緊迫性、復雜性。醫方的締約不僅是強制性的，而且其承諾和履行必須是及時的。特別是在急診中，若不及時救治則有可能導致病情加重或死亡。患者或患者家屬對醫方的及時診治有異議時，醫方應負舉證責任，若不能自證自己已盡及時性義務，則應承擔因遲延履行而造成的損害后果的責任。

（三） 內容的相對不確定性。醫療單位區別其他公益單位的特點是其具有較高的技術性，是技術性服務。有行業風險的醫療事務的復雜性和個性化特點，決定了醫患關系具體內容的不確定性。絕大多數患者對自身疾病的病因、病理、治療方案知之甚少或無知。相對人的健康來說，有身體上的健康，還有心理上的健康；就疾病癥狀的內容講，可有軀體性癥狀，也可以有精神性癥狀，這些不同的癥狀在一定條件下還可能綜合出現，有的甚至可能互相摻雜轉化而變得錯綜復雜。而患者在要約時只能是概括的或籠統性的，為此醫療合同對醫療行為的施行方式、治療時間和醫療后果、醫療費用都不可能做到明確具體的約定。但民法的平等原則又要求一方不得將他的意志強加于另一方，這就是為什么患者的治療方案要告知患者并應征得其同意的原因。要約內容相對不確定并不是內容的范圍不確定，而是具體的內容相對不確定，而且要以規定或約定的范圍為限。

（四） 合同的延續性。醫患合同不同于一般的合同，在于它不全是一次性地將合同內容全部履行完畢，有的內容須多次反復地履行(如理療、整形等)，合同的延續性還表現在醫療合同負有廣泛的后合同義務，患者在醫院診治后出院或回到住處后，醫方仍有責任對其診治后果負責任。患者在診治后發生的與本次診治活動有關的后續影響，醫方負有后合同義務，并應采取積極的補救措施或提供相應的病史資料。除醫方能自證非其診治行為所致，否則必須承擔責任。

（五） 醫療診治行為通常有一定的加害性。在醫患關系中，其雙方主體都迫切地希望就醫人的生命健康得以完整的保護和康復，這一點是肯定的和共同的，其行為方式也因此具有交互協作性。但是，臨床的診治措施有時會損害就醫人的健康，如放射性檢查或治療、手術截肢、開顱、剖腹等，此即為加害性的診斷治療。為保護患者的人身權利，貫徹醫療行業的人道主義精神，除搶救危重急癥等情況外，雖然是通常合理的醫療專業行為，都應當在應有的條件下(除不告知患者實情將非常有利于治療等情形外)征得被加害的就醫人的知情同意或選擇決定，醫方負有告之并取得患者同意、配合的義務。

（六） 合同履行的風險性。醫患合同在履行中具有一定的風險，這種風險不外乎有二種，一種是不可歸責于醫方的隨病情進展或難以預防而出現的并發癥；一種是可歸責于醫方的醫療事故。按過錯責任原則和風險分配的原則，第一種風險由患者自己承擔；第二種風險要由醫方承擔相應的責任。另外，醫學的研究對象是人類自身，與其他學科有著顯著的不同。醫學的發展、醫生的技能遠遠滯后于疾病的發生、發展。不論醫療設備多么精密、先進，醫務人員如何仔細、認真，還有一些難以預測或雖能預測但卻無法防范的不良后果出現。而不像商場購物那樣對商品可知、可挑、可選、可試，如出現質量問題可調、可退、可修。所以醫療服務和醫患關系這些特殊性足以說明它不同于一般商業性服務。

三、 醫療合同的內容

醫療合同的內容，從合同關系的角度講，是指醫患雙方的權利和義務。它們既可由雙方約定，也可來源于法律直接規定。由于合同雙方一方的權利與另一方的義務基本是對等的，所以，筆者僅闡述醫患雙方的義務來說明醫療合同的內容。

（一） 醫方的義務

1. 診療義務。診療義務是醫方所負有的最重要的義務。法國最高法院民事審判庭1990年1月10日的判決認為，“患者與醫院之契約，以診療為限。”[4]醫生在履行治療義務的過程中應盡可能的減輕病人的痛苦，故此其還負有使用最簡明、迅速以及具有最佳醫療效果的醫療方式的義務。對于危急患者，應當采取緊急措施進行診治，不得拒絕處置危急患者。同時，醫生在治療時負有自己治療的義務，即其應當依照自己的認知對病人的病情進行判斷，他人的指示或者影響不構成其免責的理由，如因其輕率地信賴護士等他人的行為而造成對病人的身體上的傷害，視為醫生違反了其自己治療的義務。

2. 說明義務。隨著對患者自決權的重視，醫方的說明義務也越來越受強調。說明義務可以從以下三個方面進行理解：①作為承諾的有效要件的說明義務。從廣義上講，醫療行為都具有侵襲性。為使其行為具有合法性，必須取得病人的“知情同意”。這就要求醫方應對醫療行為的侵襲范圍、程度以及可能造成的危害后果對患者進行說明，這是民法意思自治及誠信原則的要求。醫生如果不履行此種意義上的說明義務，就會造成病人的承諾（即同意）無效；醫療行為缺乏患者同意這一違法性阻卻要件，就有可能構成傷害行為。②作為結果回避的說明義務。這種義務主要包括對療養方法的指導義務以及轉醫勸告義務。違反此種義務，構成通常意義上的醫療過失。③報告義務。醫生作為受任者應對患者負有病情報告義務，該報告義務對于病人而言主要具有減輕其心理壓力以及不安情緒的作用。違反該義務，僅可能發生患者的精神上的損害，因此只能發生精神損害賠償請求權。[5]

3. 保密義務。保密義務實際上是一種附隨的義務，這是因為在醫療行為實施過程中，醫生經常會知悉患者的一些隱私，而基于病患之間的忠誠及信賴關系，醫生就負有不得披露所獲知的事實的義務，如果違反此項保密義務，除應承擔行政責任以及刑事責任外，仍應當負民事賠償責任。但在一種情況下是例外的，即當患者的秘密涉及公共利益時，醫生非但不得予以保密，還應當及時向有關部門報告。例如，病人患有愛滋病，根據民法的公序良俗原則醫生應向衛生主管機關報告。

4. 忠實的義務。醫生要不斷提高專業技術水平，遵守各項規章制度，技術操作規范，對患者和對社會忠實。醫方應當保證其提供的醫療服務符合保障患者健康和經濟利益的要求，不得超越核準登記的診療項目開展診療活動；醫方應當向患者提供有關醫療服務的真實信息，不得作引人誤解的虛假宣傳。

5. 制作、保存病歷的義務。由于醫療合同的特殊性，醫師在診療疾病時，應對患者疾病診斷、病情變化、診療意見、治療過程和效果、實行特殊處理的方法和時間等作以詳細的紀錄。醫院必須建立病案，收診的患者必須有完整的病歷。

6. 其它義務。除了上述義務以外，醫方對于病人在醫院接受治療的過程中，還應對病人及其家屬的人身、財產安全提供保護，醫生還負有各種證明文件的交付義務、依照特別法和特殊內容的醫療契約所負擔的各種義務等。

（二） 患者的義務

1. 配合治療的義務。醫療行為是一種依靠醫患雙方互動以達到治療效果的行為。患者和醫生處于“協力關系”，患者應配合醫生的診療行為，因此患者除了按指定的時間到達醫院接受治療外，還應如實告知病史、癥狀，在治療期間遵守醫囑，按時服藥等。嚴格來講，這是一種不真正義務，即權利人不得請求履行，違反它也不發生損害賠償責任，僅使負擔該義務的一方遭受權利減損或喪失的不利益。[6]

2. 支付醫療費的義務。患者在接受醫療之后，不論結果如何都應當支付醫療費用（“包療合同”除外），醫方應當開列明細的清單交給病人，患者應如數繳付（濫收、錯收等情況除外）。醫療費用的支付時間，如有特別約定的從其約定，如無特別約定的則從習慣，二者都沒有時，一般在醫療行為完成時支付。

3. 接受強制治療的義務。病人如所患之病為嚴重精神病或法定傳染病，因對于他人可能構成危害或有傳染之虞，為防止起見，有關法律均規定有強制檢查或強制治療之義務。

此外，患者還有簽具同意書、遵守醫院規定、費用預支、費用償還以及損害賠償或其他約定等義務。

四、 醫療合同的訂立

合同的訂立是指締約人為意思表示并達成合意的狀態。它描述的是締約各方自接觸、洽商直至達成合意的過程。[7]按照臺灣學者王澤鑒的觀點，傳統合同訂立的模式有三種：第一，要約和承諾意思表示一致，第二，意思實現，第三，交錯要約。對于醫療合同的訂立采用何種模式，筆者認為不可一概而論。醫療合同可細分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五種類型。（1）“急救”是指醫療機構對于送到醫院的高危病人直接施以救治措施的行為，往往是先救人、后辦手續，情況的緊迫性不容許救治前按常規先完成締約過程。因此，即可視為依習慣或事件性質通過意思實現而成立的醫療合同。（2）“防疫”行為是一種公權力行為，雙方當事人沒有意思自治，更談不上經過締約過程。（3）“求治、保健、矯正”這三種醫療合同與普通合同的訂立差異不大，須經過“要約——承諾”最后達成意思表示的一致。這里存在一個問題：此類合同中，何者為要約？何者為承諾？對于這一問題學術界目前仍有爭議，有學者認為患者方的掛號行為是要約行為，醫方接受掛號構成一項承諾。[8]但此時所存在的問題：一是按照《合同法》第十四條要約必須具體明確。而患者由于專業所限，要約的內容無從確定，只能概括性地請求醫生為其診治，因此“似不應認為已提出要約”。[9]二是患者在提出要約后，相對方——醫療機構就應有權在接受和拒絕之間進行選擇。但在實踐中，醫方卻沒享有此項權利。這種缺乏意思自治的承諾還能成為真正意義上的承諾嗎？又有學者認為在締約過程中，醫方為要約方，患者到醫院掛號為承諾，醫患關系成立于患者掛號時。[10]此種觀點的牽強之處在于通常合同訂立過程中要約表現為主動的一面，而承諾則是表現較為被動的一面，因為承諾只是對要約意思表示的接受。[11]而對醫療合同來說，首先是患者因疾病到醫院就診，醫方才能為患者掛號、診治；因此，它顛倒了主被動方。

醫方對于患者方的要約有無拒絕的權利呢？如有權拒絕，則對于急需醫療診治的病患缺乏保障；如無權拒絕，醫方對求診者必須照單全收，顯不現實。一般言之，基于合同自由原則，醫方對患者方的要約，是否做出承諾，醫方具有選擇權，但下列情形則無拒絕的權利：①對急危病癥，不得無故拒絕或無故遲延。所謂急危病癥是指病人的病癥，若不及時醫治就會有生命危險的情形。對于急危病癥，不僅醫學倫理要求遇有緊急事件時，醫師應盡其所能提供醫療服務，法律也規定醫師不得無故拒絕或遲延。②對嚴重威脅人民生命健康的緊急情況，有服從有關機關指揮的義務。③醫療機構與政府、企事業單位存在特約關系的，如勞保指定醫院，必須為每一位有權在該處診病的患者提供醫療服務，不得拒絕。

五、 醫療合同的解除和終止

醫療合同的解除和終止，指基于合同而形成的醫患法律關系消滅。引起醫療合同解除和終止的原因有：

（一） 當事人雙方協議終止合同。醫療合同基于醫患雙方的合意而成立，也可依雙方當事人的協議而終止。終止醫療合同是一種意思表示，明示或默示均可。前者如醫師建議患者轉診，后者如停止診療而直接將患者轉診。

（二） 當事人一方解除合同。醫療合同的根本目的是患者的健康。基于這一目的，法律上賦予醫療合同雙方不同的解除權。對于患者方來說，法律賦予其充分的解除權，患者方可以隨時解除合同，包括中止治療、出院和轉院治療。但對醫方來說，除非出現了法定的解除事由，否則不得單方解除醫療合同。這些法定事由包括：患者因患傳染病需進傳染病醫院治療而醫方并非傳染病醫院，患者所患疾病屬疑難雜癥而醫方因技術、設備條件限制不能診治，在患者有能力支付而拒絕支付醫療費用時，醫方有權解除合同。之所以賦予醫患雙方不同的解除權，根本原因在于，生命健康權及身體權是患者的人格權利，患者對自己的生命健康及身體有支配權，也只有患者才最能感悟自己的健康狀況，醫療合同的最基本的目的是治療患者的疾病，賦予患者自由解除合同的權利，有利于患者的利益。醫方的宗旨是救死扶傷，治病救人，通過醫療合同，醫方的宗旨具體化為為患者提供醫療服務的義務，對醫方解除合同權利加以嚴格的限制，是人道主義的法律體現。

（三） 履行。當事人依照合同約定履行所承擔的義務，合同的目的得以實現，合同權利義務歸于消滅。醫療合同的目的是治療疾病，但由于醫方的義務具有過程義務而非結果義務的特點，因此醫療合同的目的并非治好病。因此，醫療合同因履行而終止，并不以完全治愈為標準，患者病情好轉或基本痊愈出院，甚至只要醫方按規定提供了醫療服務，即使未達到治療的目的，醫療合同也告終止。

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[11]柳經緯，李茂年.醫患關系法論[M].北京:中信出版社，2002.27.

責任編輯 肖 利