農民工醫療保險制度設計探索

中圖分類號：R19 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2007)12-0547-02

農民工是我國特定歷史背景下社會經濟發展的產物。“農民”指戶籍，“工”表明職業。綜合有關農民工的定義，農民工是指農村富余勞動力轉移，進城務工和在鄉鎮企業就業的人群。農民工為國家的經濟發展做出了很大貢獻，但是其嚴重缺失的社會保障與他們創造的社會財富卻有極大反差。醫療保險制度是社會保障的重要組成部分，從保險的范圍看，醫療保險有廣義和狹義之分。廣義的醫療保險又稱健康保險，不僅包括補償由于疾病給人們帶來的直接經濟損失，也包括補償疾病帶來的間接經濟損失，甚至包括疾病預防、健康維護等；狹義的醫療保險僅是指醫療費用保險。

1 農民工醫療保險問題的現狀

1.1 農民工生存狀態

中國社會保障網于2006年4月發布的國務院《中國農民工調研報告》顯示：2004年我國外出農民工數量達1.2億人左右，加上在本地鄉鎮企業就業的農村勞動力，農民工總數約2億人。他們以青壯年為主，16至30歲的占61％，31歲至40歲的占23％，平均年齡為28.6歲；以初中文化程度為主(占66%)；與用人單位簽合同的僅占53.70％；收入大多為500至800元，近10多年農民工工資收入基本上沒有提高，扣除物價上漲因素，實際為負增長；能基本按時領取工資的占47.2％，每天工作大多超過8小時；公共衛生服務可及性很低，醫療保險參保率在10%左右。大多數農民工采取“兩棲”的生活方式。有一定積蓄后就返鄉的農民工比例占39.07％，計劃在原城市里長期打工的占8.13％，視工作情況定奪的占37.48％，積累一定的工作經驗后去其他城市工作的占15.32％。

1.2 農民工參加醫療保險存在的問題

我國經濟的二元結構決定了農民工現象的必然性，并在相當長的時期是以流動就業為主。隨著20世紀80年代生育高峰出生的人口進入勞動年齡，勞動力供給總量還會進一步增加，農民工的規模將會繼續擴大。長期以來，由于一系列制度的不完善，農民工成了徘徊在城市和鄉村邊緣的“亦工亦農”的群體。按照現行的醫療保險模式，他們處于城鎮職工醫療保險和新型農村合作醫療的斷層。戶籍不屬于輸入地，或者不是長期在一個地方務工，就很難參加城鎮職工醫療保險。強調戶籍和就業狀態，導致了他們在福利待遇、防病治病、保險保障水平方面的嚴重滯后。新型農村合作醫療受到管理成本、經濟條件、政策差異、價格等因素的影響，并不能有效地保障農民工的權益。外出打工，使得他們即使參加了新型農村合作醫療，卻因為種種限制而難以享受到優惠，如：城鄉衛生服務價格不同，消費水平有很大差異；參保關系轉接困難；報銷手續煩瑣等。

1.3 農民工醫療保險已開始得到國家重視

我國的福利發展滯后于經濟發展。經濟與福利只有協調發展，才能保證社會的穩定。社會醫療保險需要有對弱勢群體保障的網底功能，作為健康權益保障的底線。否則，長期忽略他們對公平待遇和享受保險及醫療保健的希望，將會長期給社會治安穩定和經濟發展帶來不利因素。我國致力于建立全民醫療保障體系，擴大醫保覆蓋面，農民工的醫療保險被提到了議事日程。2006年國務院下發了《關于解決農民工問題的若干意見》，勞動和社會保障部也迅速開展農民工參加醫療保險專項擴面行動，各地都在這方面進行積極的探索。

2 農民工醫療保險制度設計思路

農民工比較典型的特征是年輕，身體好，疾病風險低；流動性強；工資收入低。因此，為保證農民工醫療保險制度順利、有效的實施，在設計上要照顧到農民工的實際情況和承受能力，不能簡單地照搬已有的社會醫療保險制度。鑒于農民工在城市之間及農村和城鎮之間的流動性，設計方案時要盡量考慮農民工參加醫保與城鎮醫療保險和新型農村合作醫療的銜接，確保參保農民工在流動之后依舊能享受相應的醫療保險待遇。

2.1 與其他社會醫療保險的銜接

其他社會醫療保險主要指新型農村合作醫療和城鎮職工醫療保險，農民工的醫療保險應能夠和它們順利銜接，這樣才能盡量減少因為流動帶來的管理困難和保險補償困難。總體上來說，我國的醫療保險基本實現了收支平衡、運行平穩的格局。

適應農民工區域流動特點，減小醫療保險關系異地轉接的障礙，提高基金的抗風險能力，維持收支平衡，略有節余，需要實現統籌區域間、城鄉之間的醫療保險統一化管理。這就要求盡量將農民工醫療保險納入新型農村合作醫療或城鎮職工醫療保險中。同時也要加強新農合和城鎮職工醫療保險的銜接，避免產生這樣一種不利于農民工的現象：在青壯年、低疾病風險時，在輸入地繳納保險費用，而在年齡大，處于高疾病風險時返鄉，此時，要么保險關系已經中止，要么就是輸出地承擔補償風險。一般來說，農民工輸入地的經濟發展往往優于輸出地，如果在輸入地繳納保險費，卻要輸出地承擔補償風險，顯然是不合理的，這種情況的出現無疑在經濟上顯得不公平。所以需要考慮在民工返鄉后，將其在城鎮結余的款項轉回農村，以保持各地的收支平衡。

2.2 農民工在不同級別醫療機構就醫的經濟負擔和精神負擔比較

各地在實施農民工參加醫保專項擴面行動時，也遇到一些尷尬，如：農民工不愿去打工城市規定的定點醫院就診。大多數農民工認為自己身體很好，基本不會有大問題，常采用自行買藥治療或去鄰近的小診所就診。定點醫院遭到農民工冷遇的原因：一方面，定點醫院雖然醫療水平和就診環境都很好，但是對于農民工而言，級別高的醫院，收費也高，即使醫療保險按照比例給予報銷，農民工個人負擔的醫療費用仍高于其在非定點小診所就診的花費。另一方面，農民工不僅擔心醫藥費，更擔心因為看病而產生的誤工費。定點醫院數量少，前往就診在路上需要花費較多時間。并且級別高的醫院病人流量也大，看病排隊等待的時間會耽誤他們出工。

因此我們選擇定點醫院時，需要采用成本-效益分析法，對農民工在不同級別的醫療機構就診的經濟和精神負擔進行比較。成本包括直接成本和間接成本兩部分，直接成本是農民工直接支付的醫藥費用、誤工帶來的費用損失、看病直接產生的其他相關費用等。效益包括直接效益、間接效益和無形效益。直接效益指節省的衛生資源和健康的改善，健康的改善可以用意愿支付法衡量；間接效益指減少其他方面的經濟損失，如農民工早日康復后節省的費用和恢復工作所創造的財富等；無形效應是指減輕病痛及康復后的愉悅。應分別調查農民工發病率較高的疾病及不同級別醫療機構中此類疾病的治療費用，也需要對農民工在不同級別醫療機構獲得的醫療服務滿意度和治療費用承受能力進行調查。只有這樣選擇的定點醫院才能被農民工樂于接受。

2.3 就醫經濟風險測量

應把風險概率和風險損失額兩方面結合分析就醫人群的經濟風險狀況。其基本方法是把就醫人群按每次產生費用的高低分成若干組，分別測量各組段的就醫人次和就醫費用的絕對數和相對值；同時計算各組段的累計就醫人次和累計費用的絕對數和相對值；把就醫人群按門診和住院分組，比較兩組人群在不同費用水平的就醫人次和就醫費用分布，分析接受不同服務項目的人群在各費用水平的概率分布和費用分布。人群中，就醫者和未就醫者，就醫的經濟負擔是有和無的關系。對整個人群而言，其就醫經濟風險，也就是就醫者潛在的經濟負擔。每個人均有患病就醫的可能，如果一個人患病就醫的話，則需承受一定的經濟風險，而風險程度則視疾病類型和享受的醫療服務類型來確定。根據風險損失額的分析可以進行保險費率測算，為醫療保險方案提供補償比并為費率計算提供實際數據，以保證保險基金收支平衡。一般情況下，門診風險概率大于住院，而住院次均風險損失額遠大于門診就醫。門診就醫雖然頻率較高，但一次費用不高；而住院費用有些數額較高且常在短時期內支付，難以應付，成為就醫經濟風險的主要原因。而就醫經濟風險測量這一方法為農民工醫療保險“低費率、保大病、保當期、以用人單位繳費為主”的原則提供了理論和數據支持。

3 結論

農民工醫療保險因為農民工的特性，和其他醫療保險相比，設計和實施更加復雜。而借助經濟學的研究思路和方法，相信農民工醫療保險會設計得更合理、更科學。

(收稿日期：2007-11-09)