超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺治療肝膿腫

摘 要 方法：選擇30例臨床癥狀典型的肝膿腫患者，采用B型超聲顯像診斷定位，引導(dǎo)用細(xì)針經(jīng)皮肝臟穿刺。抽出膿液，然后注入相應(yīng)的抗生素藥液，每隔3～5天進(jìn)行1次。結(jié)果：經(jīng)過2～4次治療，臨床癥狀消失。結(jié)論：選擇性采用介入性B型超聲顯像是診斷引導(dǎo)經(jīng)皮肝膿腫穿刺治療可行方法。

關(guān)鍵詞 B超 經(jīng)皮肝臟穿刺 肝膿腫

2002～2005年，對(duì)30例肝膿腫采用超聲引導(dǎo)下穿刺治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者30例，男18例，女12例，平均32.5(25～60)歲，病程5～15天。均有右上腹部疼痛，體溫多在38℃以上。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)明顯升高。糖尿病患者多見。B型超聲顯像：于肝內(nèi)可見單個(gè)或者多個(gè)無回聲或不均勻雜亂的低回聲圖象，膿腔大小前后徑在3.5～6.5cm，邊界尚清，包膜較厚。

使用儀器與方法：采用美國百勝DU8彩色超聲顯像儀，探頭頻率3.5MHz。

患者取平臥或左側(cè)臥位，常規(guī)作肝臟掃查，記錄有關(guān)圖像和數(shù)據(jù)，明確膿腫的位置，膿腔的大小，距離體表的深度以及膽囊的關(guān)系。確定距膿腔最近的穿刺點(diǎn)和進(jìn)針深度，注意膿腫和皮膚間應(yīng)該有正常的肝組織，以免膿汁通過針道流入腹腔，引起腹膜炎。爭(zhēng)取一次性穿入膿腔，如果改變方向必須將針退至皮下，再行穿刺。常規(guī)消毒，鋪單，局麻。選擇5ml以及20ml或50ml注射器，用18～20G的PTC針。在超聲引導(dǎo)下按已經(jīng)確定的穿刺點(diǎn)斜行刺入皮下，然后垂直進(jìn)入膿腔。連接20ml或50ml注射器進(jìn)行抽膿，如果膿液濃稠，可以用無菌生理鹽水反復(fù)稀釋沖洗。每次注入量應(yīng)少于抽出量的2/3，盡量抽干膿液，注入相應(yīng)的抗生素藥液(最好把膿液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)，效果會(huì)更好)。術(shù)畢，局部覆蓋無菌紗布，觀察1～2小時(shí)。根據(jù)病情和治療的需要，每隔3～5天進(jìn)行1次，每次應(yīng)避免在同一針孔進(jìn)針。

結(jié) 果

本組病例在B型超聲顯像診斷引導(dǎo)下穿刺治療后，膿腔明顯縮小。每次抽出膿液量多者130ml，少者30ml；穿刺次數(shù)最少2次，最多4次；全部治愈無并發(fā)癥。經(jīng)過15～30天的隨訪，B型超聲診斷顯示：一部分在原膿腫部位有部分增生的結(jié)締組織或合并鈣化，其后伴有聲影；一部分腫塊不消失，但明顯縮小，殘留一個(gè)小的低回聲或無回聲空腔，穿刺抽不出膿液^[1]。

例：患者，女，50歲。有糖尿病病史，自覺右上腹部疼痛1周，在外院檢查于肝后右葉可見1個(gè)4.5cm×5.0cm低回聲占位，來我院住院，經(jīng)我院檢查體溫38.5℃，神志清晰，慢性病容，心肺無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC1.8×10⁹/L，N0.86。B型超聲顯像：于肝右后葉可見大小為4.6cm×5.2cm的回聲略低團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻，后壁回聲增強(qiáng)。診斷為肝膿腫。治療方法:臨床使用廣譜抗生素以及對(duì)癥治療的同時(shí)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺，第1次抽出黃綠色膿液大約80ml，因?yàn)槟撘罕容^濃稠，用無菌生理鹽水反復(fù)稀釋，每隔3天進(jìn)行1次；第2、3次分別抽出65ml和35ml，而且每次抽膿后都用5%甲硝唑反復(fù)沖洗膿腔，患者臨床癥狀減輕，1周以后經(jīng)過B型超聲檢查，膿腔縮小1.8cm×2.7cm。1個(gè)月以后復(fù)查，膿腔完全消失。

討 論

肝膿腫分細(xì)菌性和阿米巴性兩種，均為繼發(fā)性感染，好發(fā)于右半肝（比左半肝高5倍）。細(xì)菌性肝膿腫，以多發(fā)性或多囊性膿腫為主；阿米巴性肝膿腫，則以單發(fā)性單囊性膿腫常見。兩者都有向腹腔、右側(cè)胸腔或心包腔潰破的可能性，若不積極治療，可死于肝功能衰竭、敗血癥、胸腹腔感染、膽道出血等。

肝膿腫一般起病急，尤其近年來隨著糖尿病發(fā)病率的上升，糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫的病例數(shù)也呈上升趨勢(shì)，糖尿病患者細(xì)胞免疫功能低下，易形成肝膿腫，而肝臟血運(yùn)豐富，一旦感染擴(kuò)散，大量毒素進(jìn)入血循環(huán)，即可引起膿毒血癥，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)感染性休克，危及病人生命，因此對(duì)這類病人更應(yīng)采取積極有效的治療措施。細(xì)菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等，本組病人以金黃色葡萄球菌為主，但配合甲硝唑治療有效。

因此，選取抗生素時(shí)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗需氧菌和厭氧菌的抗生素。有膿液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果應(yīng)以膿液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果為根據(jù)，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，進(jìn)食高熱量易消化飲食，補(bǔ)充多種維生素，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，提高細(xì)菌性肝膿腫的治愈率，降低病死率。

本組肝膿腫病例在肝內(nèi)有單發(fā)還有多發(fā)，病灶大于3.5cm，如果病灶小于2cm，可以在嚴(yán)密觀察下采取抗炎和支持療法，達(dá)到治愈的目的。穿刺時(shí)要根據(jù)膿腫的大小依次抽出，另外注意不要損傷周圍的大血管及膽囊。穿刺的時(shí)候，要有應(yīng)急準(zhǔn)備，如果大出血或嚴(yán)重的腹膜炎應(yīng)轉(zhuǎn)手術(shù)處理。

B型超聲顯像診斷是一種無創(chuàng)傷，無痛苦，可以重復(fù)進(jìn)行的診斷技術(shù)。介入性超聲顯像診斷具有實(shí)時(shí)顯示，靈敏度高，引導(dǎo)準(zhǔn)確，損傷小的特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)拇┐掏緩?，能夠縮短穿刺距離，降低并發(fā)癥。由于操做簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，患者易于接受，避免醫(yī)源性損傷。膿腔內(nèi)注藥，抗生素直接作用于致病菌，使病灶修復(fù)、愈合快，瘢痕小，明顯縮短療程。術(shù)后早期病人即可下床活動(dòng)及深呼吸和咳嗽，不易出現(xiàn)腹腔污染與裂開等并發(fā)癥，且家屬易于護(hù)理，大大減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)稠厚膿液的肝膿腫還可與肝實(shí)質(zhì)性占位病變鑒別。因此，超聲引導(dǎo)下穿刺治療是目前肝膿腫最有效、最有發(fā)展的治療方法。

參考文獻(xiàn)

1 呂明德.肝臟常見良性腫塊的超聲診斷.中國實(shí)用外科雜志，2000，20(10)：264.