腹腔鏡筋膜內子宮切除６６例分析

摘 要 目的：探討腹腔鏡筋膜內子宮切除術的治療效果及在基層醫院開展的適宜性。方法：對有子宮切除指征的66例患者行腹腔鏡筋膜內子宮切除術，并對目前子宮切除的3種方式（腹腔鏡筋膜內子宮切除術、傳統的開腹子宮切除術、陰式子宮切除術）進行比較。結果：66例患者65例手術成功，1例術中中轉開腹，手術時間60～150分鐘），出血30～100ml。結論：腹腔鏡筋膜內子宮切除術具有創傷小、出血少、恢復快、效果好、安全等特點，適宜在基層醫院開展。

關鍵詞 腹腔鏡 筋膜內子宮切除 可行性

資料與方法

2005年6月～2006年12月對有子宮切除指征的66例患者進行腹腔鏡筋膜內子宮切除術，年齡37～56歲，平均46歲，均已婚已育，有下腹手術史的25例。疾病種類：子宮肌瘤44例，子宮腺肌癥13例，功能失調性子宮出血9例。婦科檢查：子宮正常大小4例，子宮增大如孕6～7周12例，8～10周38例，11～12周9例，13～14周的3例。

術前準備：術前均行陰道鏡檢查、宮頸刮片或宮頸活檢、診斷性刮宮，排除惡性疾病，術前沖洗陰道2～3天，備皮清潔臍孔，術前1日晚至術日晨行清潔灌腸。

麻醉方法：均采用全身麻醉。

手術方法：麻醉后取膀胱截石位，選擇臍輪上緣（還可根據子宮大小選擇臍輪下緣或臍上）作皮下環切，長1cm，插入氣腹針，注入二氧化碳氣體至腹腔內，壓力12～14mmHg，臍部置入10mm套管及腹腔鏡，經陰道放置舉宮器，上舉子宮觀察盆腹腔情況，確定腹腔鏡筋膜內子宮切除術能夠實施后分別于左右下腹相當于麥氏點處選擇無血管區行第2、3穿刺點，分別置入15mm、5mm套管，插入手術器械。雙極電凝分別鉗夾、電凝雙側子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，分別剪斷。如行附件切除術，則同法電凝切斷骨盆漏斗韌帶。分離闊韌帶前后葉至子宮頸內口處，暴露兩側子宮動靜脈，雙極電凝閉合子宮動、靜脈，不必切斷。暴露膀胱腹膜返折但不打開，用1號薇喬線自制套圈從子宮底套入，套扎宮頸管外鞘并拉緊。經宮頸外口放置子宮校正棒，于宮底中央穿透，套入宮頸剜切器，順時針旋轉切割宮頸移行帶、宮頸管黏膜、宮體中央部內膜達宮底并穿透漿膜層，組織由陰道取出，同時再次拉緊套扎線圈。于套扎線圈上1cm處剪離宮體，子宮剜切器，分次將子宮體及瘤體絞碎取出體外。若瘤體較大不易剪離宮體時，亦可先用子宮剜切器將子宮體及瘤體絞碎取出體外，然后修剪子宮頸殘端。再次套扎宮頸殘端2次，雙極電凝再次閉合宮頸殘端兩側血管，電凝破壞宮頸管黏膜。檢查并加固電凝各殘端，沖洗盆腔，漂水試驗陰性后留置甲硝唑液100ml，取出器械，03號可吸收線皮內縫合各穿刺孔，經陰道縫合宮頸外口，結束手術。

結 果

66例手術有65例成功，1例患者在置鏡探察后見盆底粘連明顯，不易分離，故改開腹。手術時間在60～150分鐘，術中出血在30～100ml之間，術后12～24小時下床活動及進食；術后3天平均體溫37.6℃；術后平均住院日4～7天。2例術后3～7天有少量宮頸殘端出血，經局部紗塊壓迫和應用止血劑后血止。隨訪1～18個月，66例患者均恢復良好，無盆腔感染，宮頸殘端愈合良好，性生活滿意。

討 論

近年來，隨著人們對生活質量要求的提高，因良性病變切除子宮而要求保留宮頸的患者逐漸增多，但保留宮頸后有發生殘端癌的危險性。筋膜內子宮切除術，切除了子宮頸移行帶(宮頸癌的好發部位)，消除了發生殘端癌的危險，又達到了切除全子宮的目的。

與開腹及陰式子宮切除相比較，它具有創傷小、出血少、恢復快、美觀等優點，且此種手術不切開陰道穹隆，保留了主韌帶、宮骶韌帶及部分宮頸組織，保持了盆底、陰道的生理解剖完整性，防止陰道及臟器脫垂，有利于保持直腸、膀胱的正常功能， 同時因切除了容易發生病變的宮頸移形上皮、宮頸內膜，故無發生宮頸殘端肌瘤及殘端癌之虞，既達到全子宮切除的目的，又保留了器官功能，使患者在子宮切除后仍有較高的性生活質量，而且對內分泌的影響亦較小^[1]，是目前較受歡迎的一種術式。

術中操作：術中均應用雙極電凝加薇喬線自制套圈套扎止血，本組無１例發生臟器損傷，在基層醫院使用雙極電凝是較經濟實惠、簡單易行的，術中操作須謹慎細致，輕柔穩準，循序漸進，術中電凝、套扎止血要徹底，傳統的Semm術式直接采用3套圈套扎^[2]，易滑脫出血，而且套圈費用昂貴。我們在處理子宮血管時首先緊貼子宮電凝阻斷血管，然后再用薇喬線自制套圈套扎宮頸，當子宮離體后再次電凝閉合血管、電凝宮頸殘端及頸管內膜。本組均未打開膀胱腹膜返折，由陰道操作者將子宮往上推，充分暴露子宮下段而有利于套扎。旋切頸管內膜時一定要檢查它的完整性，因遺留小部分的頸管柱狀上皮仍有分泌作用，久之形成潴留囊腫。如子宮頸管殘腔封閉不徹底，形成血腫，一旦感染，便會形成膿腫，故處理宮頸殘端亦很重要。病例的選擇亦很重要，若子宮大于12周或盆腔粘連明顯，均會增加手術難度，本組1例因慢性盆腔痛10年，術前B超提示子宮肌瘤，術中探察子宮與盆腔臟器廣泛粘連而中轉開腹。對于肌瘤形態不規則或位置影響視野時，先行肌瘤剝除術，可避免損傷鄰近器官。此外還要求術者熟悉盆腔解剖，有豐富的開腹全宮切除術經驗，具備一定的腹腔鏡手術基本功，以保證手術的成功。

在基層醫院開展婦科腹腔鏡技術，會有很多的阻力，如器械、技術、費用等。我們去上級醫院進修學習，堅定信心，苦練基本功，加上豐富的開腹全宮切除術經驗，使我們的手術均很成功。本組所有患者均采用全身麻醉，雖增加了麻醉費用，但因麻醉效果好，患者沒有痛苦記憶以及術后恢復快，縮短了住院時間（4～7天），且我們術中均應用雙極電凝加薇喬線自制套圈套扎止血，節省了費用。隨著農村合作醫療全面推廣及全民生活水平的提高，腹腔鏡手術已經被廣大患者所接受。

參考文獻

1 胡紅文，高然，鄧繼紅，等.腹腔鏡筋膜內子宮切除術48例分析.腹腔鏡外科雜志，2003，8（4）：215-216.

2 邵敬於.標準的經腹腔鏡下Semm子宮切除術.實用婦產科雜志，1993，9：10.