醫源性輸尿管下段損傷的手術治療及預防

摘 要 目的：探討盆腔手術中輸尿管下段損傷的處理及預防措施。方法：本組3例術中發現，立即行輸尿管對端吻合術，5例術后8～12小時診斷，3例行對端吻合，2例行輸尿管膀胱吻合術。陰道漏尿6例中，逆行插管成功，保守治療3例，3例于術后1～3個月行輸尿管膀胱瓣成形術。1例延誤至術后13個月，左腎無功能，行患腎切除。結果：除1例發現較遲，患腎無功能而作腎切除，其余病人恢復良好，腎功正常。結論：早期發現及時處理輸尿管損傷是提高手術成功率，減少失腎率的根本措施。

關鍵詞 輸尿管損傷 醫源性

資料與方法

我院自1990年以來共收治16例因盆腔手術導致輸尿管下段損傷的患者，占同期盆腔手術病人的1.2%。女15例，男1例，年齡28～49歲，平均39歲。損傷發生于子宮切除10例，卵巢腫瘤切除3例，剖宮產1例，直腸癌根治1例，腹膜后腫瘤1例，其中12例為基層醫院手術。臨床癥狀：術中發現3例，術后8～12小時急性尿性腹膜炎5例，陰道漏尿6例，發生于術后4～14天，平均6．5 天，腰痛、發熱4例，其中1例腹膜后腫瘤切除術中誤將左輸尿管結扎，直至術后13個月才獲確診。

治療方法：本組16例中，3例術中及時發現，立即行輸尿管對端吻合術，內置F8雙J管，5例術后8～12小時發現，均行急診手術探查，3例行輸尿管對端吻合術，2例行輸尿管膀胱吻合術，6例輸尿管陰道漏尿者行插管檢查，3例插管成功，行保守治療，于2～3個月后拔管。另3例于術后1～3個月分別行輸尿管下段膀胱瓣成形術。術中均放置F8雙J管，術后2～3個月拔除。1例術后13個月檢查發現，左腎已無功能，行患腎切除術。

結 果

內置雙J管保守治療3例，術后9天漏尿停止，導管均于術后2～3個月拔除。開放手術12例，切口一期愈合，術后臨床癥狀消失。術后2周行B超或IVU檢查，腎臟形態，功能恢復正常。1例腎切除者對側腎功正常。16例全部隨訪6個月～5年，除1例外，余經IVU檢查腎功正常。

討 論

通常認為婦產科、腹外科及泌尿外科手術醫源性損傷較為常見，其中，以婦產科盆腔手術最為常見^[1]。輸尿管損傷術中若能及時發現并處理，一般無臨床表現，若延誤診斷，則臨床表現可多種多樣，甚至引起嚴重后果。術中若發現無出血的管狀斷端，近端輸尿管明顯擴張或蠕動，導尿管引出血性尿液應警惕輸尿管損傷。術后若出現切口或陰道漏尿，盆腔引出大量淡紅色液體或腹腔內大量積尿，或出現不明原因的腰背脹痛、腎區叩痛、不明原因發熱、不明原因腹膜炎時，應想到輸尿管損傷的可能。可結合B超、排泄性尿路造影膀胱鏡檢查或逆行造影、CT等檢查加以診斷。

輸尿管損傷治療原則：恢復其連續性或完整性，減少局部發生狹窄影響通暢，盡一切可能保存腎功能。輸尿管損傷治療方法選擇根據輸尿管損傷部位、缺損范圍、損傷時間長短及患者年齡、全身及腎功能情況，選用不同的手術方法治療。手術中如及時發現，當即修復，是治療輸尿管損傷的最佳時期，此時損傷組織尚無水腫或粘連，手術簡單易行，術后恢復良好，并發癥少。本組術中發現3例，經及時手術，恢復良好。對在術后72小時內發現的輸尿管損傷也應爭取手術修復，否則應在術后2～3個月修復。但目前大多數觀點認為盡快恢復正常的排尿通暢和保護腎功能，以盡早控制感染，增加術后輸尿管愈合率，減少腎切除機會^[2]。因此，輸尿管損傷已有感染，應先作腎瘺引流，待感染完全消退后，再行輸尿管修復術。若輸尿管損傷狹窄繼發嚴重感染或腎積水、腎萎縮，確認造成腎功能喪失，而對側腎功能正常者，可行患腎切除術。

常用的手術方式有：①輸尿管完全橫斷但無明顯缺損者行對端吻合術，內置雙J管，要求吻合口寬大通暢，吻合時必須做到吻合口無張力、斷端血運良好，斜口吻合無扭曲，黏膜無內翻、外翻、吻合口內置支架管，吻合口附近置管充分引流。②輸尿管部分斷裂或穿孔者，行修補并內置雙J管。單純輸尿管結扎者，盡早解除結扎線，通過膀胱向輸尿管逆行插管，能順利通過部位者，內置雙J管引流尿液，促進愈合。本組中3例陰道漏尿者在膀胱鏡下留置雙J管成功，終于使尿漏口愈合，從而避免了再手術。③損傷部位距輸尿管膀胱開口5cm以內者，可考慮行輸尿管膀胱吻合術，對缺損或病變段在5～9cm者采用輸尿管膀胱瓣成形術。

輸尿管手術損傷關鍵在于預防：①女性患者輸尿管最易受損傷部位是漏斗骨盆韌帶和宮頸結合部后方 ^[3]，此處輸尿管從后角到達子宮血管的闊韌帶基底部。在子宮切除和卵巢腫瘤切除術中，處理子宮動脈和主韌帶時，應根據術中情況和術者經驗采取顯露或不顯露輸尿管，但必須清楚輸尿管與子宮動脈的關系，做到心中有數，防患于未然。②在腫瘤較大或嚴重粘連，局部解剖變異，估計有輸尿管移位可能時，術前應常規行腎盂輸尿管逆行造影或置入輸尿管導管，以便術中解剖分離，保護輸尿管而后切除腫瘤。③術中盆腔靜脈出血時，應先用紗布壓迫止血，找到出血點，并弄清解剖關系，再鉗夾或縫扎止血。切忌在解剖不清的情況下，盲目鉗夾與縫合。④在輸尿管分離、切開、吻合過程中應仔細，充分保留血管。在根治性子宮切除術中避免大片、大塊、長段分離，導致血管網斷裂，輸尿管缺血壞死。輸尿管切開應從側面進入，以保存其脆弱的血液循環 ^[3]。

雖然輸尿管損傷少見，但絕大多數是可以避免的醫源性損傷。因此強調術者增強責任心、熟悉解剖、規范手術操作、術畢常規檢查輸尿管是否損傷，早期發現及時處理輸尿管損傷是提高手術成功率，減少失腎率的根本措施。

參考文獻

1 吳階平，馬永江，主編.實用泌尿外科學.北京：人民軍醫出版社，1995：278-281.

2 羅良祿，朱炳榮.手術中輸尿管損傷的治療體會.現代泌尿外科雜志2005，5（7）：112.

3 陳一戎.重建泌尿外科手術學.北京：人民軍醫出版社，2002：113.