特重度顱腦損傷３８例救治相關問題探討

楊小明 董朝暉 鄭文平 孫曉軍

馬俊奇 孫亞林 高 學 劉世杰

馬仙草 王麗萍

摘 要 目的：分析和探討急性特重度顱腦損傷在救治中的問題，提高救治率，降低死亡率。方法：對38例特重度顱腦損傷患者救治進行回顧性分析。結果：本組38例采用GOS結果分析及1年隨訪，1級18例（入院后2小時死亡11例，術后死亡7例），2級3例， 3級5例，4級7例，5級5例。結論：對絕對適應證的特重度顱腦損傷合并顱內血腫、腦水腫、腦腫脹、腦疝 GCS評分在5分以下患者，及時恰當、規范地采取標準去骨瓣減壓及血腫清除，降低死亡率，提高生活質量，是挽救患者生命的重要治療環節。

關鍵詞 特重度顱腦損傷 標準去骨瓣減壓問題

資料與方法

我科5年來特重度顱腦損傷患者38例，GCS評分均為5分以下。男27例，女11例，年齡6～78歲，平均38歲，車禍傷26例（68.4%），高處墜落傷6例（15.8%），打擊傷（意外傷害）6例（15.8%），合并休克、骨折、臟器損傷31例，單純顱腦損傷5例。

臨床癥狀：38例均處于深度昏迷，眼球固定，光反射消失，雙側瞳孔同等散大者8例，雙側瞳孔不等大散大者26例，單側瞳孔散大者4例。

手術指征：6例在入院后2小時內死亡，32例均以CT檢查明確手術指征、入路及手術方案，對休克者積極糾正休克。

結 果

對生存1年的患者進行隨訪，采用GOS結果分級。1級死亡18例，入院后2小時內死亡11例，術后死亡7例；2級植物生存3例；3級致殘需他人照顧5例；4級中殘生活能自理5例；5級良好7例，能工作學習；23例在術后2～6個月施行顱骨修補，2例因積水施行腦室（腹）腔分流。

討 論

急救：①首先應考慮保持呼吸道通暢，防止窒息，傷后顱壓高，易嘔吐，極易造成誤吸，嚴重者致死亡，及時的氣管切開或氣管插管是保持呼吸道通暢的最有效措施；②制止大出血；③糾正休克；④心肺復蘇。以上4點為后續治療創造條件的重要環節之一，防止繼發腦缺血及腦缺氧極為重要。

診斷：包括顱腦損傷及合并損傷的診斷，依靠CT及有關檢查，盡快作出準確的診斷。

手術選擇：重度顱腦損傷合并有顱內血腫，腦水腫、腦腫脹、中線移位、腦室受壓、腦疝，及時恰當手術是降低死亡率、提高生活質量的重要環節。標準去骨瓣減壓術，可解決傳統去骨瓣術之不足，基本可解決大部分腦膨出，可緩解術后顱內壓的再次升高，為后續治療創造條件。

術中應注意的問題：①切口設計：采用“倒問號”形切口，優于傳統的“馬蹄形”切口或冠狀切口。“倒問號”切口：即在起自顴弓口耳屏前1cm向后跨過耳至中線旁1cm，弧線向上，顳頂額向前，止于前額發際內，頂部骨瓣成形旁開中線2～3cm，形成一個“倒問號”形。優點在于隨意性強，可達到標準去骨瓣所需要求，也可確保皮瓣的血運，特別是可達顳窩，下界平顴弓，可暴露蝶骨嵴深部，直達顱中窩底，顯露充分便于止血，減壓徹底，發生腦膨出及嵌頓機會少。因此，標準去骨瓣減壓是救治重度顱腦損傷較為理想的方法^[1]。②術中出現導致腦膨出的常見原因：顱腦損傷后顱內高壓導致腦血管自動調節功能的喪失，由血管麻痹而引起；遠隔部位的血腫，尤其是一側顳葉差力，著力點同側有骨折線，首次CT發現對側有腦挫裂傷的患者；麻醉因素呼氣終末CO₂升高；長時間低血壓。③術中出現腦膨出，首先要排除遠隔部位血腫。術中腦膨出是棘手的問題，有時無法關顱。特別要提出在剪開硬腦膜前，安放好引流管、徹底止血，并在血腫最為突出的地方，切開硬膜，使血液向裂口溢出，切開硬腦膜位置不妥，過高的顱壓可將腦組織自切口擠出，骨窗要達到標準規范要求，強調咬平前、中顱底，咬除蝶骨嵴，使顳葉腦組織向減壓骨窗膨出，增加顱腔內容積，盡快的解除顳葉溝回疝對腦干的壓迫，有效地保護腦干功能，達到良好手術效果^[1]。④在顱底距骨窗約2cm將腦膜弧形剪開，將此處腦膜縫合于顳肌便于止血，弓形剪開硬膜，清除血腫止血，防止因減壓后腦膨出；盡量縮短手術時間，盡快放好引流管縫合頭皮，可防止腦的過度膨出；在條件許可下進行減張縫合硬腦膜，可以顯著減少術后癲癇，腦脊液漏以及感染等并發癥的發生^[2]。⑤解決術中腦膨出，切除顳板額板后是最佳選擇。⑥腦血管麻痹時所致腦膨出，可擴大骨窗，切除部分腦組織，盡快關顱；無法關顱可用凡士林紗布覆蓋包扎。⑦麻醉因素：確保呼吸功能，血氧飽和度在正常范圍，防止缺氧和二氧化碳蓄積。⑧術中脫水劑及激素的應用：血壓維持在正常偏低水平，對防止腦膨出也有一定作用。⑨術中處理腦膨出，仍是目前很棘手的問題，需我們共同努力，不斷總結，尋求最佳解決方法。

術后應注意的問題：重視并發癥的處理，正確及時處理并發癥是治療成功的關鍵所在^[3]。

以上是我們對38例重度顱腦損傷的救治體會，術中、術后認為及時恰當的手術時機，規范的手術方案，術前、術中、術后的每個問題。盡管標準去骨瓣減壓會帶來一些出血、膨出、嵌頓、間質性水腫、癲癇等并發癥，但目前認為手術是救治重度顱腦損傷的一個較為理想的方法。

參考文獻

1 曾建橋，賀杰，張精，等.去大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷30例療效觀察.中華現代外科學雜志，2005，2（9）.

2 張鑫，朱志安，張紅，等.硬腦膜減張縫合在腦外傷后去骨瓣減壓術中的應用.中國臨床神經外科學雜志，2002，7（2）：117.

3 林敏華，劉偉，朱賢立.重型顱腦損傷89例臨床分析.中國臨床神經外科雜志，2002，7（4）：245.