肺栓塞２９例診斷治療及誤診原因分析

資料與方法

1995～2004年臨床診斷為肺栓塞的病人共29例。隨機(jī)分為溶栓抗凝治療組15例，其中男9例，女5例，年齡26～77歲，平均52歲，應(yīng)用尿激酶進(jìn)行溶栓加抗凝治療；對癥治療組為對照組，共14例，其中男10例，女4例，年齡31～73歲，平均53歲，應(yīng)用吸氧、抗感染、抗休克、糾正心力衰竭等綜合治療。本組29例肺栓塞患者，首發(fā)癥狀以胸悶、心悸、呼吸困難、咳嗽、驚恐較多見，體征以心率增快、發(fā)熱、呼吸頻率增速多見。而典型的肺栓塞三聯(lián)征（呼吸困難、咯血和胸痛）僅有3例，占10.34％。29例中，首診為肺栓塞者5例，3天內(nèi)診斷11例，1周內(nèi)診斷4例，2周內(nèi)診斷者2例；將大于2周診斷者統(tǒng)計(jì)為延誤診斷，共7例。

全部病人行心電圖、多譜勒超聲心動圖和血?dú)夥治鰴z查：心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有典型S1QⅢTⅢ2例，右束支傳導(dǎo)阻滯4例；多譜勒超聲心動圖發(fā)現(xiàn)肺動脈血栓2例，肺動脈高壓13例，右心室擴(kuò)大9例，右室肥厚5例；血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)低氧血癥者21例；經(jīng)胸片、肺CT確診肺栓塞5例；下肢深靜脈超聲多鋪勒檢查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓12例(占41.37%)。

29例肺栓塞發(fā)病當(dāng)日診斷情況：診為急性肺栓塞5例（占17.24%），缺血性心臟病17例（占58.6%），主動脈夾層2例(占6.8%)，胸膜炎、肺炎、支氣管哮喘、急性呼吸窘迫綜合征等肺部疾病6例（占20.6%）。

結(jié) 果

溶栓抗凝組中應(yīng)用尿激酶溶栓加抗凝治療的15例，其中治愈10例，顯效2例，好轉(zhuǎn)2例，總有效率93%，治療無效1例。對癥治療對照組14例，其中好轉(zhuǎn)4例，治療無效10例，總有效率(28.57%)。兩組病例經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有顯著性(P＜0.01)。

溶栓后2小時患者呼吸困難開始改善，胸痛減輕。但血壓脈搏改善需時間稍長，一般在24 小時趨于穩(wěn)定，癥狀完全緩解需1～5天，平均2天。而單純抗凝組癥狀好轉(zhuǎn)在1～15天，平均7.5天。

討 論

肺栓塞(PE)：是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。其發(fā)備病率、病死率及誤診率均頗高，是醫(yī)學(xué)界備受關(guān)注的問題。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓與肺栓塞有密切的關(guān)系。PE的栓子70％～90％來自下肢深靜脈。有下肢深靜脈血栓形成(DVT)的患者約半數(shù)可能發(fā)生PE，因此，DVT被認(rèn)為是PE的標(biāo)志，故下肢深靜脈的檢查對診斷和防治PE十分重要。靜脈血栓形成的基本原因是血流停滯、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷。常見的誘因是臥床少動、創(chuàng)傷、 術(shù)后慢性心肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥以及某些凝血、纖溶機(jī)制的先天性缺陷等。急性PE引起的病理生理學(xué)改變主要包括血流動力學(xué)和呼吸功能兩個方面。心肺功能改變的程度決定于肺動脈堵塞的范圍、速度、原心肺功能狀態(tài)及肺血管內(nèi)皮的纖溶活性等。輕者可無明顯改變，重者可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓、急性右心功能不全及猝死。PE的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際上是一廣泛的臨床譜，主要取決于堵塞的肺段數(shù)。從輕癥患者的2～3個到嚴(yán)重患者15～16個肺段不等，但基本包括以下幾種類型：急性肺源性心臟病、肺梗死，“不能解釋”的呼吸困難，慢性反復(fù)性肺血栓栓塞。PE的癥狀和體征都是非特異性的。文獻(xiàn)報(bào)道最常見的有：呼吸困難(90％)，胸痛(88％)，咯血(30％)，驚恐(55％)，咳嗽(50％)，暈厥(13％)等。而臨床有典型肺梗死三聯(lián)征患者(呼吸困難、胸痛及咯血)不足1／3。動脈血?dú)鈾z查是PE的篩選方法。肺血管床堵塞15％～20％時可出現(xiàn)低氧血癥，發(fā)生率約76%，PaO2也可完全正常；93％有低碳酸血癥；86％～95％有P（A～a）O2增大。后兩者正常可能有助于排除較大的PE。肺動脈造影是診斷PE最可靠的方法，是所謂的金標(biāo)準(zhǔn)，可惜不是基層醫(yī)院能夠做到的。我們體會：適時心臟及下肢多普勒超聲檢查結(jié)合血?dú)夥治鍪腔鶎俞t(yī)院診斷肺栓塞的經(jīng)濟(jì)有效方法。

肺栓塞患者早期使用尿激酶進(jìn)行溶栓治療可取得較好的臨床療效。早期診斷，正確治療可以降低病死率，而延誤診斷與病死率有明顯關(guān)系。本組溶栓加抗凝治療，有效率較高，考慮與多數(shù)在3天內(nèi)使用溶栓、抗凝治療有關(guān)。而對癥治療組因當(dāng)時對肺栓塞認(rèn)識不足，誤診、漏診較多，治療僅限對癥處理而貽誤治療，是病死率高的主要因素。

分析本組肺栓塞誤診原因：①病情復(fù)雜、危重、緊急，原有心肺等疾病，當(dāng)時只考慮對癥處理，無暇考慮行肺栓塞有關(guān)檢查；②有些臨床醫(yī)師對肺栓塞警惕性不足；③過分強(qiáng)調(diào)肺動脈造影等金指標(biāo)，刻意要求按教科書上的典型改變才考慮肺栓塞的可能，勢必誤診和漏診而延誤治療時機(jī)。