二鏡聯合與開腹手術治療１２４例膽總管結石的對比研究

摘 要 目的：對比分析腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽總管結石與開腹手術治療膽總管結石的手術療效。方法：回顧分析65例腹腔鏡膽總管探查、T管引流術（LCTD）臨床資料，并與同期59例傳統開腹膽總管探查、T管引流術進行比較。包括兩種手術患者的年齡、手術時間、術后下床活動時間、術后禁食時間、術后鎮痛劑使用率、術后并發癥發生率、住院時間、綜合住院費用、藥品比例等。結果：兩組除患者年齡、性別、TBIL、D-BIL及膽總管直徑、手術時間、綜合住院費用外，余者差異均有顯著性（P＜0.05）。結論：腹腔鏡聯合纖維膽道鏡膽總管探查術具有創傷小、痛苦小、恢復快、腹腔臟器干擾少、并發癥少、住院時間短等優點，而且安全，同時又能取得與傳統開腹手術相同的治療效果。

關鍵詞 腹腔鏡 纖維膽道鏡 膽總管探查術 治療效果

資料和方法

臨床資料：2004年8月～2006年8月我院采用腹腔鏡膽總管探查T管引流術65例與傳統開腹膽總管探查T管引流術59例，兩組膽總管結石或合并/或無膽囊結石者共124例。兩組術前有黃疸史58例，有膽源性胰腺炎病史12例，TBIL≥20μmol/L，D-BIL≥8μmol/L15例，兩組膽總管直徑均≥1.0～1.5cm，全部病人術前均行1次或1次以上B超和CT檢查。

A組：采用HAWK腹腔鏡及腹腔鏡操作器械系統，OlympusCHFP20纖維膽道鏡及取石網籃、液電碎石器。術前準備同開腹手術；常規留置胃腸減壓管及導尿管。采用氣管插管全麻，常規四孔法，同腹腔鏡膽囊切除術，CO2氣腹壓維持在12～14mmHg，進腹后常規腹腔探查，首先解剖Calot三角，處理膽囊動脈，游離出膽囊管，大部分病例膽囊管遠端上好鈦夾，暫不剪斷，便于牽引顯露膽總管。顯露肝十二指腸韌帶，打開膽總管前壁腹膜，用細長針穿刺，證實為膽總管后，用腹腔鏡直剪刀剪開膽總管前壁1.0～1.5cm，經劍突下穿刺孔，將纖維膽道鏡插入膽總管內，探查膽總管及肝內膽管，用取石網籃取出結石，較大結石用液電碎石器碎石后用網籃取出，沖洗膽道，常規留置T管。先將留置的溫氏孔引流從右腋中線穿刺孔引出固定，然后將T管于劍突下穿刺孔引出固定，以便術后膽道鏡夾取殘石。

B組：均采用連續硬膜外麻醉，行常規開腹膽囊切除膽總管切開取石、T管引流術。

觀察項目與方法：手術時間，下床活動時間，禁食時間，鎮痛劑使用率，并發癥發生率，住院時間，住院綜合費用，藥品比例。用SPSS統計數軟件（versionlo）處理。

結 果

膽總管探查、T管引流術124例手術均獲成功，兩組患者的年齡、性別、膽總管直徑、TBIL、D-BIL等差異無顯著性（P＞0.05），兩組手術過程均順利。術后24～48小時拔除溫氏孔引流管，術后3～4周來院T管造形。膽道通暢，無殘石，拔除T管后A、B兩組均無膽漏，A組皮下氣腫2例，B組傷口感染2例，傷口血腫3例，傷口脂肪液化3例，2例切口疝。

討 論

腹腔鏡膽總管探查與開腹膽總管探查比較：20世紀80年代后期有人研究［1］把輸尿管鏡引用到腹腔鏡外科，通過膽囊管插入輸尿管鏡，用取石網取石，這種技術解決了部分病人的膽管結石治療問題，但因膽囊管過細、結石過大，或結石位置問題無法取除。20世紀90年代phillips［2］和我國的張氏等［3］就實施了腹腔鏡下膽總管切開用纖維膽道鏡取石網籃取石術，取得了與開腹膽總管切開取石一樣的滿意效果。本例腹腔鏡膽總管切開探查術與開腹膽總管切開探查術比較，腹腔鏡手術有其諸多優點，首先保存了膽總管下端括約肌的功能完整性，且術后并發癥少，傷口感染率低，術后進食早，術后鎮痛劑使用量少，住院時間短，創傷少，機體功能恢復快，安全，手術瘢痕小，通過隨訪證實臨床效果滿意，深受患者歡迎。

LCTD適應證：①膽囊結石合并膽總管結石；②單純膽總管結石或肝總管結石；③左右肝膽管結石及肝內小、少的膽管結石；④無明顯膽道休克表現或廣泛腹膜炎體征者。復雜的肝內外膽管結石或膽道狹窄，膽道腫瘤或膽道二次手術者及calot三角區緊密粘連，并有解剖變異者，均應采取開腹手術，以避免發生手術并發癥［4］。

纖維膽道鏡的應用：纖維膽道鏡可逐個檢查膽道二級分支情況，可取出2~3級膽管的結石，還可觀察到膽總管下端括約肌的情況，并避免傳統手術憑手感和經驗取石的盲目性，使手術殘石率明顯下降，纖維膽道鏡同其他纖維內鏡一樣完全是在直視下進行取石。纖維膽道鏡檢查可使膽道殘石率下降2%～4%。A組65例患者結石均術中1次取凈。如患者全身情況差或在處理復雜的肝內外膽管結石時，不應追求術中1次取凈，須留置F-20以上T管，待術后6周經T管竇道膽道鏡取石，有利于安全及患者恢復。

T管留置和拔管時間：T管引流術盡管有并發癥，但目前仍是國內外該術式的金標準。為了減少膽汁丟失而致水電解質失衡，本組病人術后72小時，定時開閉T管，未出現水電解質失衡情況。腹腔鏡下放置T管引流，用3-0號無損傷可吸收縫線全層間縫合膽總管壁，于T管上下縫3～4針，針距為0.3～0.4cm，注水無漏液。術后24～48小時拔除腹腔引流管，病人住院4～5天出院，3～4周后來院T管造影無異常，拔管。

參考文獻

1 Berci G.Laparoscopic cholecystectomy problems in Geniral surgery，1991，8:284

2 Phillip.EH.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholocystectomy problems in General surgery，1991，8:387

3 張詩成，杜淵，唐志軍，等.腹腔鏡膽總管探查術43例報告.中華外科雜志，1999，31：404-393

4 賈彬，武世榮，馬劍芳，等.腹腔鏡膽總管探查術后不留置T管引流的臨床應用.臨床醫藥實踐雜志，2005，14：119-120