對舒張性心衰的認識

關鍵詞 舒張性心衰 病因病機 治療

近年來臨床觀察發現，在具有典型心力衰竭臨床表現的患者中，約1/3的患者左室射血分數正常或僅輕度降低。對這些患者，近年來的認識趨向一致，即舒張性心衰是他們的主要問題。隨著人口的老齡化，其發病率及死亡率在不斷上升，現已成為獨立的臨床疾病，日益受到人們的重視。

定 義

舒張性心衰（DHF）是一組以具有心力衰竭的癥狀和體征、射血分數正常而舒張功能異常為特征的臨床綜合征［１］。從理論上講，舒張性心衰發生時，在舒張期心腔不能接受足夠量的血液，維持正常的舒張壓和適當的心排血量。這些異常是由于心室舒張性下降和/或心室僵硬度的增加所致。

病因、機制、特點

病因：常見于高血壓、冠心病、肥厚性心肌病、瓣膜病、各種病因引起的心肌肥厚、限制性心肌病如心肌淀粉樣變、心內膜下彈力纖維增生、心肌纖維化等。房顫，心室率增快時，亦可表現為舒張性心衰。近來研究發現，糖尿病所致的功能性、生物性、形態性心肌異常可導致左室舒張功能不全，產生收縮功能正常的心衰［2］。

流行病學：已證實有30%～40%的心衰（HF）患者僅表現為DHF而無收縮性心衰（SHF），亦可稱為收縮功能正常的心衰或DHF。舒張功能異常常出現于收縮功能異常之前。正常人的左室舒張功能隨年齡增長呈自然“衰變”趨勢，其改變呈“S”形曲線，這種衰變早在30歲以前即已開始。30～50歲處于相對穩定階段，50歲以后再度出現，且65歲以后其發病率明顯高于60歲以下的患者，具有明顯的年齡差異，推測是人體器官生理性減退的緣故［3］。

血流動力學改變：主要血流動力學改變為左心室充盈壓（左房壓）升高，進而引起肺靜脈壓升高，以致引起肺淤血。DHF的發生機制為:①可直接影響心臟舒張充盈，另一方面在心臟舒張異常時，由于心肌各部分舒張期的生化反應、電生理特性、舒張功能受損程度不同而和收縮障礙一樣，也可能出現各種形式的舒張不協調或非同步，從而降低心室舒張期的充盈；②由于冠狀動脈血流減少引起的心肌缺血，可影響舒張功能，引起左室舒張功能不全或左室舒張終末壓升高［4］；③由于肺淤血、水腫，影響了氣體交換，從而加重HF。

此外，心肌細胞及細胞外基質因素和心肌的外源性因素均參與舒張性心衰的主要病理生理過程［5］。

單純性DHF的臨床特點：有慢性心力衰竭（CHF）的表現，多為肺淤血，左室不大，但左心室壁大多肥厚，左房增大，射血分數（EF）正常，收縮功能正常，舒張功能異常，常伴有較高的左室或右室舒張末期壓，對洋地黃及正性肌力藥物反應不佳。

診 斷

舒張性心衰的診斷較為困難，目前診斷舒張性心衰尚無統一的標準。1998年歐洲心臟學會心衰研究組提出的建議認為，診斷舒張性心衰需要同時滿足3個必須條件：①有充血性心衰的癥狀或體征；②左室收縮功能正常或輕度異常；③左室舒張、充盈、舒張期擴張、僵硬度不正常。有的學者認為臨床上如果滿足以下兩個條件：①充血性心衰的癥狀和體征（Framingham標準）；②LVEF＞50%，即可做出舒張性心衰的診斷。可見，舒張性心衰的診斷標準尚有待于進一步的完善和明確。

治 療

目前舒張性心衰治療主要是改善癥狀和針對原發病的治療。有以下幾方面：①治療肺淤血癥狀：可應用靜脈擴張劑，如硝酸甘油、消心痛，和利尿劑降低升高的左室終末舒張壓，減輕肺淤血。但要注意不能過度，以免減少心輸出量。從低劑量開始應用利尿劑及硝酸酯類藥物可以避免低血壓及乏力。舒張性心衰的舒張壓力容積曲線通常呈陡直狀，因此舒張壓的微小變化即可對血壓和心排血量造成較大的影響。②調整心率和心律：心動過速時，舒張期充盈時間縮短，心搏量降低。竇性心律對維持房室同步，增加心室充盈十分重要，心房顫動常致心功能惡化，應迅速轉復，并維持竇性心律。③祛除引起舒張性心力衰竭的因素：如積極控制血壓、改善心肌缺血等。β-阻滯劑適用于冠心病伴活動性心肌缺血患者，可改善舒張功能；此外，β-阻滯劑減慢心率，亦有助于增加舒張期充盈。④松弛心肌：鈣拮抗劑有正性松弛作用，對部分患者有效。⑤逆轉左室肥厚，改善舒張功能：已知血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣拮抗劑、β-阻滯劑有逆轉左室肥厚、減輕左室重量的作用。有資料表明，血管緊張素轉換酶抑制劑和醛固酮拮抗劑螺內酯對心肌間質纖維化的治療可能有效。⑥如心臟心腔大小和射血分數正常，則正性肌力藥物不僅無效，還可能起不良的作用。⑦如同時有收縮性心衰，以治療后者為主。

目前，舒張性心衰是人群健康中的一個很大問題，隨著人口老齡化，其自然發病率逐年增加。目前充血性心衰治療指南是針對EF降低收縮性心衰（SHF）的心力衰竭患者，但對EF正常舒張性心衰（DHF）的心力衰竭患者的治療尚無基于循證醫學證據的指南。希望隨著人們對舒張性心衰的認識逐漸提高，能夠有更多的隨機、雙盲、安慰劑對照的大規模臨床試驗和臨床總結的報道，使舒張性心衰的定義、診斷標準逐漸趨于一致，使舒張性心衰的有效治療進一步的發展及形成共識。

參考文獻

1 Zile MR，Brutsaert DL.New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure：part I.Circulation，2002：105-1393

2 麻莉，張海生.舒張性心衰的幾點新認識.中華實用中西醫雜志，2006，19(15):1795

3 辛懷玉，辛琦，黃海真.舒張功能不全性心衰的診治進展.中華現代中西醫雜志，2004，2(6):497-498

4 沙巍，楊賢.舒張期心功能的發生機制、診斷及治療.國外醫學#8226;心血管病分冊，1996，23（2）:88

5 侯貴書，華琦.舒張性心衰的研究進展.中國醫刊，2003，38（4）：20-22