臨床中濫用抗菌藥物現(xiàn)象的分析

不根據(jù)細(xì)菌對藥物敏感度變遷選擇藥物

首選抗菌藥物正確與否對感染性疾病診療預(yù)后影響較大，但部分醫(yī)生對此重要環(huán)節(jié)往往忽略或重視不夠。基層醫(yī)院大多未開展臨床藥學(xué)，臨床醫(yī)生往往習(xí)慣于本人或本科室常用的幾種藥物，而未充分考慮感染程度和細(xì)菌是否產(chǎn)生了耐藥性。大多醫(yī)生基本不做致病菌藥物敏感性試驗來指導(dǎo)用藥。尤其基層的診所和社區(qū)服務(wù)站往往不設(shè)置藥敏試驗室。

盲目用藥

臨床醫(yī)生不了解抗菌藥物作用特點和同類抗菌藥物不同品種之間的差別。因此選用時針對性不強或根本不符合用藥指征。例如，普遍的感冒等病毒感染患者并未合并感染，甚至不做必要的常規(guī)化驗就應(yīng)用抗生素，結(jié)果給患者造成身體上和經(jīng)濟(jì)上不必要的負(fù)擔(dān)。

無指征預(yù)防用藥

包括未合并感染的預(yù)防用藥和手術(shù)前后的預(yù)防用藥。很多疾病如昏迷、休克、中毒、心力衰竭等，未合并感染的情況下就預(yù)防用藥，不僅增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可能引起耐藥菌感染和不良反應(yīng)。手術(shù)前后的預(yù)防用藥在臨床上十分普遍，正確的預(yù)防用藥可防止術(shù)后感染的發(fā)生，還可避免術(shù)后長期應(yīng)用抗菌藥物可能發(fā)生的一些不良反應(yīng)和二重感染。不合理的手術(shù)預(yù)防用藥主要表現(xiàn)在手術(shù)前后長時間使用抗菌藥預(yù)防感染。一般情況下，手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需要預(yù)防用藥。需要預(yù)防用藥的手術(shù)包括手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加、手術(shù)涉及到重要器官、高齡或免疫缺陷等高危人群者等。在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥或麻醉開始時給藥；如手術(shù)超過3h或失血量大，手術(shù)中可給予第2劑；手術(shù)時間較短（<2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。一般均在術(shù)后24小時內(nèi)停藥，必要時延長至48小時。如無感染灶存在，手術(shù)無需長期用藥。

不根據(jù)具體情況選用抗菌藥物，忽略不良反應(yīng)

對肝功能不全的患者使用多西環(huán)素、利血平、酮康唑等對肝臟損害禁忌藥物；對腎功能不全的患者使用：氨基糖苷類、米諾環(huán)素等主要經(jīng)腎排泄具有明顯的腎毒性的禁忌藥物；對兒童患者使用喹諾酮類具有軟骨毒性的禁忌藥物。

配伍輸液選擇不合理

靜脈滴注青霉素類抗菌藥物，如青霉素、氨芐青霉素、苯唑西林等，宜用生理鹽水（ph值為4.7～7.07），而在ph值<4.5的5%～10%的葡萄糖、糖鹽水（ph值為3.2～5.5）中易被催化分解。

不合理的聯(lián)合用藥

速效殺菌藥與速效抑菌藥聯(lián)用：如青霉素類（氨芐青霉素、苯唑西林等）+大環(huán)內(nèi)酯類（羅紅霉素、阿奇霉素等）、頭孢菌類（頭孢唑林、頭孢哌酮等）+林可霉素等。青霉素類和頭孢菌素類均屬繁殖期殺菌藥，作用機(jī)制在于干擾細(xì)菌粘肽的合成，使細(xì)菌細(xì)胞壁缺如，細(xì)胞液泄出死亡，對正在繁殖的細(xì)菌有強大的殺菌作用。而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如林可霉素為速效抑菌藥，能抑制細(xì)菌蛋白的合成，使細(xì)菌由繁殖期進(jìn)入靜止期，從而減弱青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物的殺菌作用。

作用于同一受體的藥物聯(lián)用：如羅紅霉素、克林霉素+交沙霉素等大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類藥物聯(lián)用，因為大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素等藥物的作用機(jī)制相同，主要在于抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，作用于菌體、蛋白質(zhì)合成過程中核糖體50s亞基的合成，聯(lián)用時可在作用部位競爭，相互拮抗而削弱抗菌作用。

同類藥物聯(lián)用或重復(fù)用藥：如慶大霉素＋核糖霉素、孢唑林+頭孢哌酮/舒巴坦鈉、羅紅霉素+交沙霉素等。同類藥物之間的聯(lián)用不但不能擴(kuò)大適應(yīng)證，而且增加不良反應(yīng)。

給藥方式、劑量、時間、次數(shù)未按照藥理特點和實際需要選擇

給藥方式不合理：藥物通過不通方式進(jìn)入人體后，在血液中形成不同的藥物濃度，只有在敏感部位的藥物含量達(dá)到有效濃度時，才能選擇其藥理作用，產(chǎn)生治療效果。如青霉素鈉靜脈滴注，其血漿半衰期（T1/2）僅為0.65～0.7小時，用藥3～4小時后約90%已排泄，6小時后血藥濃度已低于最低抑制濃度（MIC），如每日1次給藥，極易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

用法不當(dāng)：主要是老年人血漿蛋白水平較低、體液較少、脂肪較多。故藥物濃度分布容積較大，肝腎功能隨著年齡增長而自然衰退，故藥物清除率逐年下降。各種藥物血漿半衰期都有不同程度的延長。如自腎排泄的氨基糖苷類抗生素可延長2倍以上。

劑量不合理：①劑量偏大：主要是老人、兒童用藥未個體化。老年人的酶系統(tǒng)和肝腎功能有所衰退，消除速度慢，用藥劑量以正常劑量的2/3～3/4為宜。兒童用藥應(yīng)按體重或表面積計算。②劑量偏?。喝绨⒛髁?.25g，每日3次（成人），替硝唑100ml靜脈注射，每日1次（成人）。劑量過小則不能達(dá)到有效血藥濃度，療效明顯降低。③服藥時間不合理：有些藥物如羅紅霉素、林可霉素、四環(huán)素、頭孢拉定等藥物口服吸收受胃內(nèi)容物的影響，餐后服用吸收減少，血藥濃度下降，應(yīng)在餐前服用。④給藥次數(shù)不合理：β內(nèi)酯胺類抗生素，每日給藥1次，氨基糖苷類抗生素每日給藥2次的給藥方法不合理。β內(nèi)酯胺類抗生素為時間依賴性抗生素，每日給藥1次療效不佳，而且大多數(shù)β內(nèi)酯類抗生素半衰期（T1/2）較短，后效應(yīng)弱。因此，給藥次數(shù)要根據(jù)藥物的半衰期確定每日給藥次數(shù)。⑤頻繁換藥：重癥感染不及時進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，憑經(jīng)驗用藥、頻繁換藥，使各種抗菌藥物維持有效血藥濃度時間過短，不能發(fā)揮療效，反而使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

參考文獻(xiàn)

1 李道佩.關(guān)于臨床應(yīng)用抗生素存在的技術(shù)性問題.中國藥物與臨床，2005，15：319