妊娠合并子宮肌瘤６４例臨床分析

關(guān)鍵詞 妊娠 子宮肌瘤 治療

資料與方法

2001年5月～2006年5月5年間我院分娩總數(shù)3450例，其中妊娠合并子宮肌瘤64例，發(fā)生率1.85%，年齡在21～43歲，其中30歲以上者占68%。

發(fā)現(xiàn)時(shí)間及方法：孕前發(fā)現(xiàn)10例，孕早期發(fā)現(xiàn)18例，孕中期發(fā)現(xiàn)8例，孕晚期發(fā)現(xiàn)10例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)18例。其中婦科檢查發(fā)現(xiàn)12例，B超發(fā)現(xiàn)34例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)18例。

妊娠合并子宮肌瘤的類型及生長(zhǎng)部位：漿膜下肌瘤12例，占18.75%；壁間肌瘤35例，占54.69%；膜下肌瘤3例，占4.69%；多發(fā)性肌瘤14例，占21.88%。其中宮體肌瘤54例，子宮下段肌瘤7例，宮頸肌瘤3例；瘤體直徑大于5 cm者31例，最大直徑達(dá)12cm。

分娩情況：經(jīng)陰道分娩27例，剖宮產(chǎn)37例。37例剖宮產(chǎn)中，有7例行“瘤剔除術(shù)”，2例行“子宮次全切除術(shù)”。

結(jié) 果

64例妊娠合并子宮肌瘤中，5例臀位和1例橫位，均擇期剖宮產(chǎn)；5例因肌瘤位于子宮下段或?qū)m頸考慮阻塞產(chǎn)道而擇期剖宮產(chǎn)；6例在分娩過(guò)程中出現(xiàn)宮縮乏力，藥物治療無(wú)效行剖宮產(chǎn)；1例孕20周時(shí)因肌瘤紅色變性保守治療無(wú)效而行肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后流產(chǎn)；2例在剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)為多發(fā)性肌瘤，無(wú)再生育要求，家屬要求行“子宮次全切除術(shù)”；7例剖宮產(chǎn)時(shí)行“肌瘤剔除術(shù)”，其中3例為胎盤胎膜娩出后發(fā)現(xiàn)黏膜下肌瘤，而直接行“瘤摘除術(shù)”，4例為肌瘤生長(zhǎng)在子宮下段近子宮切口邊緣，而行“肌瘤剔除術(shù)”。產(chǎn)后24小時(shí)平均出血量為340ml，≥500ml有15例，占23.4%。

討 論

子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響：根據(jù)子宮肌瘤的大小及發(fā)生部位，使蛻膜部分發(fā)育不良，引起孕卵著床障礙，成為出血和流產(chǎn)的原因，其流產(chǎn)發(fā)生率是非子宮肌瘤孕婦的2～3倍；黏膜下肌瘤使孕卵著床障礙，易引起胎盤位置異常(前置胎盤)；肌瘤機(jī)械性阻礙，胎兒活動(dòng)受限可引起胎位異常；另外肌瘤還可影響子宮收縮，引起產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)后子宮出血，子宮復(fù)舊不良，惡露引流不暢，易致宮內(nèi)感染及晚期子宮出血。

妊娠對(duì)子宮肌瘤的影響：首先是子宮肌瘤位置改變，隨著妊娠子宮的增大，肌瘤位置亦發(fā)生相應(yīng)的變化，它可隨宮壁的伸展發(fā)生上下或左右移位；其次妊娠期間由于多種內(nèi)分泌激素的變化，引起子宮肌瘤組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，故肌瘤隨妊娠進(jìn)展而增大，且肌瘤充血變軟，有囊性感。另外激素水平提高，機(jī)械性壓迫及增大的肌瘤內(nèi)血液循環(huán)不良，可引起肌瘤玻璃樣變，黏液變性，脂肪變性，紅色樣變甚至出血壞死。

妊娠合并子宮肌瘤的診斷：妊娠合并子宮肌瘤通常沒(méi)有臨床癥狀，其體征主要是在子宮壁上觸及突起的肌瘤，妊娠期間子宮肌瘤雖可增大，易于觸及，但同時(shí)也可變軟，變平，使得觸診時(shí)失去肌瘤所固有的感覺(jué)，因此妊娠合并子宮肌瘤的漏診很常見(jiàn)。目前超聲診斷簡(jiǎn)便易行，在診斷子宮肌瘤方面有較高的準(zhǔn)確性，還可動(dòng)態(tài)觀察妊娠過(guò)程中子宮肌瘤的變化，是診斷子宮肌瘤的有效手段。凡有下列情況者，均應(yīng)進(jìn)行B超檢查，以避免妊娠合并子宮肌瘤的漏診：子宮不對(duì)稱性增大，一側(cè)盆腔包塊，子宮增大與停經(jīng)月份不符，有異常的陰道出血史或是不良產(chǎn)科病史，B超檢查時(shí)應(yīng)注意肌瘤的大小，部位，數(shù)量及其與胎盤的關(guān)系。

妊娠合并子宮肌瘤的分娩方式：陰道分娩出血量比剖宮產(chǎn)少，如估計(jì)能自然分娩，仍應(yīng)陰道分娩，但因肌瘤機(jī)械性阻礙，又影響子宮收縮，易引起產(chǎn)程延長(zhǎng)，阻礙產(chǎn)道導(dǎo)致難產(chǎn)和圍生期合并癥，故宜適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，而不應(yīng)顧及手術(shù)難度及出血量多勉強(qiáng)陰道分娩，特別是肌瘤較大(直徑>5cm)或阻塞產(chǎn)道。

剖宮產(chǎn)時(shí)子宮肌瘤的處理：目前對(duì)于剖宮產(chǎn)時(shí)是否行肌瘤手術(shù)治療有兩種觀點(diǎn)，一種觀點(diǎn)為不主張手術(shù)治療，剖宮產(chǎn)術(shù)中除帶蒂漿膜下肌瘤，靠近剖宮產(chǎn)子宮切口容易剔除的肌瘤或不太大的漿膜下肌瘤外，一般不要在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)，如有必要切除者，待產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮后進(jìn)行。其理由是：妊娠時(shí)子宮肌壁血供豐富，術(shù)時(shí)易出血，且增加產(chǎn)后出血和感染的可能性；胎兒娩出后，子宮收縮變形，肌瘤位置改變且與周圍界限不清，增加手術(shù)難度;產(chǎn)后肌瘤可縮小。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，與單行剖宮產(chǎn)比較，剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤的出血量增加不多，手術(shù)難度也無(wú)明顯增加，如留下子宮肌瘤不處理，可影響子宮縮復(fù)，盆腔感染機(jī)會(huì)也有所增加，該觀點(diǎn)認(rèn)為即使直徑>5cm的大型子宮肌瘤也可做肌瘤剔除手術(shù)，并認(rèn)為這樣可使90%的單發(fā)肌瘤患者及半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者避免子宮切除手術(shù)。

產(chǎn)后隨訪：產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，未行肌瘤剔除術(shù)者如果月經(jīng)少，肌瘤逐漸縮小，不需手術(shù)治療；如發(fā)現(xiàn)肌瘤短期內(nèi)迅速增大或有嚴(yán)重退行性變，保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

1 許燕，王山米.妊娠合并子宮肌瘤.中華婦產(chǎn)科臨床雜志，2000，11（1）：244

2 喬福元.妊娠期子宮肌瘤的處理.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，3（17）：179