以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)的強直性脊柱炎的臨床特征

摘 要 目的：提高對強直性脊柱炎(AS)脊柱外表現(xiàn)的認(rèn)識。方法：回顧性分析了80例門診確診為AS的脊柱外表現(xiàn)。結(jié)果：AS除了脊柱病變外，還存在心眼、腎、神經(jīng)、肌肉及全身表現(xiàn)。以外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)為主是AS誤診的主要原因。腎臟、肺、髖關(guān)節(jié)受累可能提示預(yù)后不良。結(jié)論：臨床對AS的脊柱外表現(xiàn)應(yīng)予重視。

關(guān)鍵詞 強直性脊柱炎 臨床表現(xiàn) 脊柱外

資料與方法

2002~2005年，80例AS患者，男：女=20：1。其中以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥者50例AS患者，其中男48例，女2例；男：女=24：1：發(fā)病年齡14~35歲，而以中軸關(guān)節(jié)為首發(fā)癥者發(fā)病年齡25~65歲，9例幼年發(fā)病型(<16歲發(fā)病)強直性脊柱炎(jAS)中外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥者占88．89％(8／9例)。外周關(guān)節(jié)受累首發(fā)癥至確診時間24天~25年，平均4．62年。

本組患者診斷均滿足1984年修訂的強直性脊柱炎紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

首發(fā)癥狀：以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀者50例AS患者，占全組62．5％。在首發(fā)關(guān)節(jié)中，膝關(guān)節(jié)占44％(22例)，髖關(guān)節(jié)占36％(18例)，踝關(guān)節(jié)占14％(7例)，跖趾關(guān)節(jié)占2％(1例)，肘關(guān)節(jié)占2％(1例)，胸鎖關(guān)節(jié)占2％(1例)。發(fā)病至累及中軸關(guān)節(jié)時間2個月~3年，平均1．32年。累及關(guān)節(jié)頻率：骶髂關(guān)節(jié)100％(50例)，膝關(guān)節(jié)76％(38例)，髖關(guān)節(jié)60％(30例)，踝關(guān)節(jié)占40％(20例)，肩關(guān)節(jié)24％(12例)，40％(20例)患者關(guān)節(jié)受累數(shù)≤4個，52％(26例)患者關(guān)節(jié)受累數(shù)≤10個，8％(4例)有10個以上關(guān)節(jié)受累。

脊柱外表現(xiàn):發(fā)熱等全身癥狀發(fā)生率在外周關(guān)節(jié)首發(fā)癥者中占28％(14例)，而以中軸關(guān)節(jié)首發(fā)癥者發(fā)熱發(fā)生率11％(4例)，無統(tǒng)計學(xué)以意義(P>0．05)。肌腱端炎18％(9例)，心臟并發(fā)癥4％(2例)，2％(1例)出現(xiàn)無癥狀鏡下血尿，腎功能正常，雙腎及泌尿系B超未見異常。2％(1例)有低熱、咳嗽、咳痰。排胸片示：右肺結(jié)核。12％(6例)有慢性前列腺炎。28％(14例)眼科檢查發(fā)現(xiàn)虹膜睫狀體炎。部分患者有不同程度的大腿疼痛，肌肉萎縮，誤診為坐骨神經(jīng)痛者16％(8例)。

外周關(guān)節(jié)首發(fā)癥：ESR均值78．57±19．62，而中軸關(guān)節(jié)首發(fā)癥者ESR均值67．28±31．57(P>0．05)。RF均陰性。

院外誤診率高達84%，誤診病種依次為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、感染性關(guān)節(jié)炎、腰肌勞損、坐骨神經(jīng)痛。6例在外院長期或間斷服用糖皮質(zhì)激素。

結(jié)果：本組病例應(yīng)用強脊炎1號［2］或強脊炎2號［2］(自擬方)和／或非甾體抗炎藥和/或柳氮磺吡啶和／或甲氨蝶呤治療，好轉(zhuǎn)率99％。

討 論

強直性脊柱炎(AS)是以中軸關(guān)節(jié)受累為主的慢性進行性病變，病理學(xué)上以韌帶附著點炎為特征。上行性炎性下腰痛是多數(shù)病例的早期臨床表現(xiàn)［１］，此類患者一般不難診斷為AS。本組AS患者有62．5％出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變，并且以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀，數(shù)年后才出現(xiàn)腰背痛［１］。這類患者可能被誤診為其他風(fēng)濕病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)，應(yīng)注意鑒別。直至出現(xiàn)典型的放射性骶髂關(guān)節(jié)炎時方診斷為AS。其間患者常周轉(zhuǎn)多家醫(yī)院未能確診，花去大量醫(yī)療費用并導(dǎo)致身心負擔(dān)。尚需注意的是，個別患者骶髂關(guān)節(jié)病變的病程無癥狀性，而后在某種誘因下病情活動，以外周關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。

臨床上高度可疑血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病者，盡管沒有腰痛癥狀仍應(yīng)拍攝骨盆影像學(xué)檢查，尤其是CT檢查，以防漏診。

本組病例特點顯示，以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀的AS起病多較急，發(fā)熱等全身癥狀發(fā)生率偏高，外周受累關(guān)節(jié)紅腫痛多較顯著，以外周關(guān)節(jié)起病者占62．5％，高于文獻報道［１］。

少數(shù)患者表現(xiàn)為肌腱端炎，韌帶附著點炎屬未分化的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病(uSpA)，數(shù)年后發(fā)展為典型的AS。外周關(guān)節(jié)受累的以膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)居多，且常不對稱。AS外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)中應(yīng)予重視的是髖關(guān)節(jié)受累、髖關(guān)節(jié)破壞是致殘的主要原因，是影響AS預(yù)后的主要原因。因此，早期診治對防治AS的致殘有重要意義。

AS最常見的心臟表現(xiàn)為主動脈瓣關(guān)閉不全和心臟傳導(dǎo)障礙，AS心臟受累在年齡大，病程長，外周關(guān)節(jié)癥狀明顯的患者中多見，其發(fā)病率為1%~30％［3］。

AS的腎臟異常較常見，Vilar［3］等報道可高達35％，其腎損害包括非甾體類抗炎藥引起的腎損害、腎小球腎炎等，因此有必要對每個AS患者進行尿常規(guī)和腎功能的檢驗。

AS可出現(xiàn)肺纖維化、囊性變及空洞形成，導(dǎo)致肺功能受損。

AS患者慢性前列腺炎較正常人群多見。本組50例男性患者6例有慢性前列腺炎，因此，對于慢性前列腺炎患者應(yīng)想到AS的可能，及時做骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的X線檢查。

AS的眼征主要是前葡萄膜炎，屬非肉芽腫，可累及單眼或雙眼，本組14例患者眼科檢查發(fā)現(xiàn)虹膜睫狀體炎。國內(nèi)董氏等對104例前葡萄膜炎病因分析的結(jié)果表明，AS所致者最常見，占11．5％。因此臨床上對原因不明的葡萄膜炎，尤其是青年男性原因不明的復(fù)發(fā)性前葡萄膜炎應(yīng)考慮AS的可能性。

AS的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要是慢性蛛網(wǎng)膜炎形成蛛網(wǎng)膜憩室，壓迫脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)，本組有8例出現(xiàn)大腿疼痛，肌肉萎縮，誤診為坐骨神經(jīng)痛。

本組以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥的AS患者平均年齡有較小的趨勢，但統(tǒng)計學(xué)上差異無顯著性。

總之，除了脊柱中軸關(guān)節(jié)受累外，尚可有外周關(guān)節(jié)以及眼、心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等脊柱外的多種表現(xiàn)，臨床以外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)為主是AS誤診的主要原因。未分化血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病概念的提出，拓寬了人們對AS相關(guān)的一類疾病的認(rèn)識，可使這類患者能得到正確處理，并通過隨訪，達到早期診斷的目的。合理使用非甾體抗炎藥及聯(lián)合應(yīng)用柳氮磺吡啶和／或甲氨蝶呤，可使多數(shù)患者獲得有益的幫助。

參考文獻

1 蔣明，朱立平，林孝義，主編.中華風(fēng)濕病學(xué).北京：華夏出版社，2004，8：1010

2 Benacka j，ZInay D .Cardiac imparment detected by echocardiograph in patients with ankylosing spondylitis Vnitr Lek，1995，(9):613