肝癌的發病因素、診斷及鑒別診斷

發病因素

肝細胞高度增生：乙型肝炎、丙型肝炎修復過程中出現肝細胞高度增生，可能是肝癌發病的原因之一。增埴細胞核抗原(pcNA)是細胞增殖周期中S期的標志物，BRUNT 、SWANSON用免疫組化染色方法檢查肝活檢標志CERBB-2，發現發展成肝癌患者強陽性使PCNA數量明顯增加，提示高度肝細胞增生是肝硬化者發展成肝癌的危險因素。

免疫缺陷:免疫缺陷分先天性與獲得性兩種。先天性免疫缺陷肝癌發病年齡小，一般不超過30歲，如肝母細胞癌等。獲得性免疫缺陷發生腫瘤的年齡不定。

肝炎病毒:肝炎病毒是肝癌發病因素，已被人們公認。美國國立衛生所(NIC)對原發性肝癌(HCC)病人的臨床表現與丙型肝炎病毒(HCV)、乙型肝炎病毒(HBV)情況進行分析，發現HCC病人不但與肝炎病毒有關；同時發現HBV有關的HCC相對年輕，并不一定有肝硬化，而與HCV有關的HCC相對年長，常有肝硬化。有人報道肝炎病毒不具有癌基因，但它可以通過刺激肝細胞增埴及感染過程使肝細胞變異，這一過程還需要其他因素的作用，這是漫長而復雜的過程，所以慢性肝炎肝硬化病人僅有8.0%左右發展成肝細胞癌。Patt報道，不能切除的晚期肝癌，有HBV和HCV存在者，化療效果明顯低于不存在者，化療耐受性降低，這一發現不但說明肝炎病毒與HCC有密切關系，而且對治療和預后有一定意義。

遺傳因素:有人對850例肝癌的病因作了統計學處理，發現有家族史者占40%，有家族腫瘤史者近90%為肝癌家族史，有肝癌家族史的HCC患者近90%合并HBV感染。說明HBV感染和家族遺傳因素都與發生肝癌有密切關系。同樣條件下，有人患癌癥，其他人不患癌癥，說明存在著致癌敏感性的個體差異，這只能從遺傳基因方面來解釋。

霉菌感染:黃曲霉毒素是肝癌的致病因素。高黃曲霉素污染區，如廣西扶綏和江西啟東也是肝細胞癌高發區。檢查發現約有一半肝細胞癌病人的P53基因，在密碼子249處，G突變為T，提示這種突變是被污染食物中的黃曲霉素引起的，專家們一致認為黃曲霉素在肝細胞癌的發生中扮演重要角色。目前實驗室中也確證，用黃曲霉素能誘發動物生長肝癌。

亞硝銨鹽:亞硝銨能作用于肝炎病毒，使肝細胞變異和增殖。有人發現肝炎病毒并不具有癌基因，但是可以通過其他因素的作用使肝細胞變異和增殖，亞硝酸胺鹽就是其中因素之一。

水污染:HBV和HCV不管因何原因污染了飲水源，污染近海貝類、魚類，人類生食用后便感染肝炎病毒，所以我國沿海地帶是肝癌高發區。慢性肝炎肝硬化與肝癌有因果關系，流行性乙型肝炎多與水污染有關。所以水污染是不可忽視的肝癌發病因素。

發病機理

肝細胞癌的發生具有多基因參與、多步驟和多階段演進發展的特點。目前最受矚目的腫瘤抑制基因是P53，編碼產物是一種393氨基酸的核蛋白P53，具有抑細胞惡性變的特性。有許多研究表明黃曲霉素和HBV-DNA具有導致P53抑癌基因突變的協同作用，引起肝細胞增殖，變異分裂導致肝癌。人體或動物細胞中已經發現100多種癌基因和10多種抑癌基因。

肝癌的診斷

根據是否有慢性乙、丙肝炎病史，進食或接觸黃曲霉素病史，長期酗酒史，肝癌家族史。肝癌常伴有乏力、納差、肝區不適、低熱、消瘦、體重下降等。注意影像學檢查的動態情況，因為肝血管瘤、鈣化灶、硬化結節影像學檢查在發生肝癌前后不會有顯著差異。

陽性體征:肝癌患者有一部分發生在肝硬化基礎上，可能會出現鞏膜黃染，肝掌、蜘蛛痣，中晚期患者出現腫大淋巴結，肝臟肋下和劍突下可捫及腫大肝臟，部分患者移動性濁音陽性，雙下肢輕度水腫，而良性病變患者都缺乏以上體征。

影像學檢查:超聲和CT是診斷肝癌的重要手段，尤其是增強CT和B超，增強的原理是形成較強對比。部分患者難以確診，可以通過追蹤，對比前后大小，信號強弱等進一步確診。

肝組織病理活檢:超聲或CT引導下的肝穿刺和小塊活組織檢查，是明確肝癌診斷的金指標。

肝癌的鑒別診斷

肝硬化結節:最易被誤診為肝癌。肝實質出現的大量增生結節，與早期肝癌在影像學上較難區分；同時兩者都可伴有甲胎蛋白的升高。從組織學看，肝硬化結節分為一般增生、不典型增生和未分化結節。僅僅只有未分化結節是病理意義上的癌前病變，未分化結節發展到肝癌需要數月到數年不等。還可以定期隨訪2～3個月影像學和生化指標是否有異常改變。

肝血管瘤:與肝癌都是占位病變，但一般血管瘤生長緩慢，既往沒有慢性肝病史，也沒有乏力、納差、腹脹等表現，影像學追蹤觀察肝血管瘤不會有明顯變化。

不均勻脂肪肝:脂肪肝大多在超聲下顯示前強后衰的亮肝現象，但部分在肝實質內呈現不均質堆積，CT值較低，有時難與肝癌區別。但不會有肝癌患者的全身表現，同時不伴有AFP、GGT增高等。

肉芽腫:有些女患者因服避孕藥或被寄生蟲感染，或免疫功能紊亂等，肝臟出現一個孤立光滑完整的結節，最好是在超聲或CT引導下進行組織學檢查以明確診斷。

肝膿腫:超聲顯示為低回聲，需要結合血常規、AFP、肝功等指標綜合判斷。

鈣化灶:既往機體感染結核、寄生蟲、特異性微生物，患者痊愈后在肝臟形成鈣化灶，影像學顯示強回聲光點，而一部分肝癌患者影像學也顯示強回聲，因此應詳細詢問病史，CT增強有一定幫助，必要時做組織學活檢。

藥物性肝損傷:部分患者可出現肝臟團塊狀的不均勻回聲，同時伴有肝功各生化酶的升高和AFP顯著上升，有些影像學難以鑒別。

參考文獻

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