創(chuàng)傷性膈肌破裂伴輸尿管損傷１例

關(guān)鍵詞 創(chuàng)傷性膈肌破裂 輸尿管損傷

患者，男，32歲，車禍致左髂腰部外傷伴胸悶、喘憋7小時(shí)入院。查體：T37℃，P66次/分，BP120/65mmHg，左肺叩診呈濁音，腹軟無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音（-），左髂腰部可見30cm×40cm血腫，廣泛皮膚挫傷，右膝外側(cè)燒傷Ⅲ度2%。胸部CT檢查示左側(cè)膈疝，骨盆平片示骨盆骨折，腹B超示少量胸腔積液，尿常規(guī)可見一過性痕量潛血。擬診“左側(cè)膈肌破裂、腹腔積液原因待查”，立即經(jīng)左胸切口探查行膈肌修補(bǔ)，腹腔探查術(shù)。術(shù)中見左側(cè)膈肌自鎖骨中線至肩胛下角線范圍內(nèi)從附著處廣泛撕脫，腹腔內(nèi)臟器因腹膜后脂肪堵塞裂口而未疝入胸腔。切開膈肌探查腹腔器官未見明顯臟器損傷，僅盆腔可見少量積血。術(shù)后10天左髂腰部血腫未見明顯減小，復(fù)查腹CT可見左側(cè)腰大肌腫脹，肝膽脾及雙腎等腹腔臟器形態(tài)未見異常，尿常規(guī)潛血陰性，尿量每天600～2500ml。傷后15天腹B超可見左側(cè)腹部可見10cm×8cm液性暗區(qū)，下腹膀胱周圍可見7cm×3cm液性暗區(qū)。考慮為腹腔包裹性積液，穿刺可抽出淡黃色液體，反復(fù)抽液后積液未見減少。請(qǐng)普外科會(huì)診后考慮左側(cè)腹部皮下積液與腰背部相連，放置皮下引流管后日引流量700～1500ml。患者為治療右膝燒傷及腹壁軟組織挫傷轉(zhuǎn)入燒傷科。于傷后40天行左腹壁、骶尾部清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中可見腹壁與骶尾部傷口相通，肉芽組織增生形成竇道；髂窩可見積液，腹腔臟器未見異常；預(yù)腸管間放置引流后，日引流淡黃色液體300～2000ml。傷后50天行靜脈腎盂造影左腎不顯影，美藍(lán)試驗(yàn)有藍(lán)色液體自引流液中流出，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診后診斷為左側(cè)輸尿管損傷、左腎積水轉(zhuǎn)往泌尿外科。行腎灌注掃描示左腎灌注明顯減低，功能重度受損。經(jīng)保守治療后左側(cè)輸尿管損傷治愈，左腎積水擇期手術(shù)治療，患者于傷后85天出院。

討 論

創(chuàng)傷性膈疝又稱膈肌破裂，是指因外力或胸腹腔內(nèi)壓力突然改變損傷膈肌而破裂，腹腔內(nèi)臟器部分進(jìn)入胸腔。外力包括直接暴力(如刀刺傷、槍彈傷、手術(shù)損傷等) 及間接暴力(如爆炸傷、擠壓傷、墜積傷等) ， 膈疝系比較少見的外科疾病，可由先天性及后天性因素引起。創(chuàng)傷性膈疝50%為多發(fā)傷，多發(fā)生在膈肌相對(duì)薄弱的中心腱區(qū)，左側(cè)居多，右側(cè)因肝臟的緩沖作用出現(xiàn)機(jī)會(huì)較少。

腹部受創(chuàng)后引起膈肌破裂與膈肌的結(jié)構(gòu)有關(guān)。正常狀態(tài)下，胸腹腔壓力差為0.686~1.96kPa，最大限度吸氣時(shí)，其壓力差可達(dá)9.8kPa。實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)胸腹腔壓力差上升到13.3kPa以上時(shí)，膈肌即可能破裂［1］。但是由于膈肌有極大的柔韌性和活動(dòng)幅度大，能較大幅度地增加腹腔的容積，只有當(dāng)外力作用于腹部較大面積或極深幅度使腹腔容積瞬間嚴(yán)重壓縮，導(dǎo)致腹腔臟器壓向腹周四壁，才會(huì)使肌力相對(duì)薄弱的膈肌首先承受能量，發(fā)生爆裂。所以臨床上常見到創(chuàng)傷性膈肌破裂，往往合并有嚴(yán)重的胸腹部臟器損傷，單純的膈肌破裂較少見。

輸尿管損傷也是較為罕見的疾病，多為醫(yī)源性損傷，偶見于槍傷或外來暴力損傷。外傷性輸尿管損傷早期由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，極易造成誤診漏診，造成嚴(yán)重后果。部分病例傷后出現(xiàn)鏡下或肉眼血尿，易誤診為腎挫傷，損傷后易被忽略，多延誤到2～3周出現(xiàn)尿瘺，癥狀明顯時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。約10％貫通性輸尿管損傷病例尿液檢查可正常［2］。如伴輸尿管狹窄會(huì)發(fā)生腎積水，腎功能受損［3］。

本例患者為車禍致胸腹部閉合性外傷及骨盆骨折，具有嚴(yán)重暴力因素，從而導(dǎo)致膈肌破裂和輸尿管損傷兩種少見疾病同時(shí)發(fā)生。手術(shù)探查及術(shù)后CT均未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器改變，雖然尿常規(guī)可見潛血，但雙腎未見明顯異常，僅考慮為腎挫傷、腹腔包裹性積液。直到傷后出現(xiàn)大量腹腔引流液后才考慮到輸尿管的損傷，此時(shí)已發(fā)生左腎積水、左腎功能嚴(yán)重受損，延誤了治療的最佳時(shí)機(jī)。

所以，膈肌破裂患者應(yīng)對(duì)其他胸腹腔臟器的損傷保持高度警惕，而外傷性輸尿管損傷的特殊性需要臨床醫(yī)師對(duì)本病保持高度警惕和充分認(rèn)識(shí)，對(duì)胸腹傷或多發(fā)傷病人應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的檢查和嚴(yán)密的觀察。腹腔探查前應(yīng)仔細(xì)分析創(chuàng)傷傷道，并考慮到輸尿管損傷的可能，術(shù)中探查小心仔細(xì)，注意有無后腹膜損傷。對(duì)異常化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)引起足夠的重視，本例患者的傷后曾有一過性尿潛血，但因?yàn)楹唵蔚目紤]為腎挫傷所至的一過性血尿而未予重視，尤其是暴力外傷患者發(fā)現(xiàn)腹腔引流液異常時(shí)應(yīng)及時(shí)考慮到輸尿管損傷的可能，早期行IVC確定診斷，避免腎臟功能的嚴(yán)重?fù)p傷，改善患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

1 葛明建，李良彬.國內(nèi)創(chuàng)傷性膈肌破裂865例分析.重慶醫(yī)學(xué)，2002，5(31)：404-406

2 吳階平.泌尿外科.濟(jì)南：山東科技出版社，1993，896-896

3 李益民．輸尿管損傷的診斷與治療．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，3(13)：79