胎膜早破８１６例臨床分析

摘 要 目的：探討胎膜早破尤其是28~36周胎膜早破臨床處理。方法：對816例胎膜早破處理及預后回顧性分析。將28周≤孕周≤36周胎膜早破288例分成2組。A組109例，破膜后即用地塞米松10mg（im）。B組179例，給地塞米松針10mg（im )×3天，硫酸舒喘靈片2.4~4.8mg，tid，120，B組早產兒死亡率明顯低于A組，B組26.82%，A組33.03％，有明顯差異（P＜0.05)。結論：孕28~36周胎膜早破，無感染，胎兒宮內窘迫征象，羊水池深度72cm應給地塞米松、硫酸舒喘靈片抑制宮縮出現，能提高早產兒存活率 。

關鍵詞 胎膜早破 促胎兒成熟 分娩

資料與方法

1994年6月～2006年6月，我院共接胎膜早破816例，其中孕37周以上528 例，28～36 周288例，均經陰道檢查見羊水流出確診。528例＞37周胎膜早破者除有產科因素或破膜時間長、羊水過少、胎兒宮內情況不良剖宮產180例外，余多在12～24小時內出現宮縮，或服蓖麻油引產餐或靜滴催產素出現宮縮，經陰分娩，其中合并輕度羊膜炎122例，表現為宮腔味臭，血WBC 升高，伴或不伴孕婦低熱。對有羊膜炎者給青霉素針400萬U+生理鹽水100ml日2次靜滴，產后加用甲硝唑。剖宮產者加用甲硝唑液沖洗宮腔，縫合子宮后用鹽水沖洗盆腔，術后足量應用抗生素。在122例中無1例發生產褥感染，另有1例胎膜早破系足月妊娠，在院外某診所引產而誘發胎膜早破，72小時未產轉我院。其拒絕剖宮產，用蓖麻油引產。入院5小時進入活躍期產程，突然寒顫、高熱，繼之發生感染休克，胎兒未娩出，孕婦死亡。分析其原因，與破膜后在當地未用抗生素，且陰道檢查次數較多，無菌條件達不到要求，并與入院后未及時剖宮產清除感染灶有關，除此1例死亡外余產婦均良好。新生兒在破膜12小時后娩出者給青霉素針20萬U，Bid，im，3天。預防感染（孕婦破膜12小時未分娩者也常規預防應用抗生素：青霉素或頭孢類等共3～5天），除1例新生兒發生敗血癥死亡之外，余新生兒預后與非胎膜早破并無明顯差異。另有5例發生臍帶脫垂，2例為頭位，3例為臀位。2例頭位在臍帶脫垂后胎死宮內，3例臀位有1例急行剖宮產，1例行臀牽引獲得活嬰，另1例胎死宮內。

在288例28～36周胎膜早破者中，109例在1994年6月～2000年9月收治，稱A組，179例在2000年10月～2006年6月收治稱B組，2組產婦在年齡、營養狀況、文化程度、破膜孕周及破膜時間、分娩孕周方面無明顯差異，有可比性。

在2000年10月之前對胎膜早破治療原則為胎膜早破24小時后不娩者，在應用抗生素、地塞米松的同時，靜滴催產素或應用蓖麻油30～60ml、炒雞蛋2只空腹服引產。在2000年10月之后對胎齡不足37周，雙頂徑＜8.5cm，無胎兒宮內窘迫，無羊水過少（＜2cm羊水池深度），無絨毛膜羊膜炎征象者，采取期待法，即臀高位臥床休息，破膜12小時后應用抗生素如青霉素或頭孢類等3～5天；用硫酸舒喘靈片2.4～4.8mg，po，抑制宮縮出現；讓孕婦自己感覺胎動情況，必要時借助電子胎心監護儀和B超了解胎兒宮內情況；用氟美松針10mg，qd，im，共3天，必要時1周后可重復應用。經上述處理，B組病例最短期待72小時，最長20天，平均12天分娩。A組109例早產兒中有36例死亡，存活良好；死亡率33.03%。在B組中有48例死亡，死亡率26.82%。兩組早產兒死亡率均有顯著差異，P<0.05。兩組早產兒護理均為保暖，早哺乳，勤哺乳，青霉素20萬Ubid，im，3天，維生素K110mg ，氟美松針4mg天，必要時放暖處，靜脈補液。早產兒死亡原因多為呼吸窘迫綜合征、硬腫癥、敗血癥、顱內出血。

討 論

胎膜早破可引起早產、臍帶脫垂及同兒感染，處理得當可使母子平安。

胎膜早破已臨產者均不阻止產程繼續進展，筆者理解為機體本身有平衡功能，已臨產表明機體環境不適宜胎兒繼續生存。

若有絨毛膜羊膜炎征象，即母胎心率上升，胎心率可達160次/分，子宮壓痛，有不規律宮縮，羊水臭味，陰道膿性分泌物，母血WBC>15×109/L，C反應蛋白為＞2mg/dl，應設法及早結束分娩，不考慮孕齡。感染明顯，短時間不能經陰分娩者應剖宮產祛除感染灶，以免孕婦發生感染性休克。剖宮產術中0.2%甲硝唑液沖洗宮腔，縫合子宮后鹽水沖洗盆腔，產后足量應用抗生素，預防產褥感染，如青霉素或頭孢類+甲硝唑。

足月胎膜早破多在破膜后12～24小時內分娩發動，但其合并產科因素較多，剖宮產率高于非胎膜早破者，如破膜12～24小時未出現規律宮縮，可應用蓖麻油30ml或靜滴催產素引產。

孕28～36周胎膜早破，無產兆，無胎兒宮內窘迫征象，無宮內感染征象，羊水池深度72cm，應給地塞米松針10mg，qd，im，3天，必要時1周后重復；硫酸舒喘靈2.4mg，抑制宮縮出現；維生素正服丸100mg。破膜12小時后給青霉素或頭孢類抗生素3～5天預防感染，同時保持會陰清潔，臀高位臥床休息。嚴密觀察產婦體溫、心率、陰道分泌物氣味及胎心率，可結合電子胎心監護儀及孕婦自我感覺胎動是否較平時增多或減少，爭取延長孕齡達34周以上，胎

兒雙頂徑達到或接近8.5cm。

28～36周孕婦在期待胎兒成熟過程中產程發動，頭先露應于陰道分娩，孕齡>35周臀位應剖宮產，<35周陰道分娩，孕齡<28周，一般不予保胎治療，應予引產。

通過上述方法，降低了早產兒死亡率，179例胎膜早破者中平均破膜后分娩時間為12天，無1例發生絨毛膜羊膜炎，更無感染性休克發生。

分析28~36周胎膜早破者，無羊膜炎發生，而足月胎膜早破者卻有122例發生羊膜炎，考慮原因應與足月胎膜早破多希望能經陰分娩，因而陰道檢查次數在分娩過程中較多有關，而28~36周之胎膜早破多預防早產幾乎無陰道檢查，所以上行感染機會減少。故對胎膜早破者應盡量減少陰道檢查次數，需檢查者注意嚴密無菌操作，以免增加母兒感染機會。

參考文獻

1 樂杰。婦產科學第6版46：人民衛生出版社，2004，1