甲狀腺功能減退性心臟病４１例

摘 要 目的：總結41例甲狀腺功能減退性心臟病（甲減心）臨床特點。方法：回顧分析41例甲減心病人臨床材料。結果：甲減心病人以心臟外表現為主，心臟受累表現常不典型。結論：甲減心起病隱匿，進展緩慢，易于誤診，及時檢查甲狀腺功能等有助于明確診斷，指導治療。

關鍵詞甲狀腺功能減退 心臟病

資料與方法

一般資料：1990～2006年共診斷甲減心41例，男17例，女24例。年齡40～75歲，60歲以上28例；病程2個月～1年。

診斷標準：①明確的甲狀腺功能減退（甲減）診斷；②明確的心臟異常改變；③除外其他原因的心臟病；④甲狀腺激素替代治療有效。

結 果

主要臨床表現：41例病人主要表現有怕冷、動作遲緩、便秘31例；聲音嘶啞、低粗、舌發硬16例；口唇增厚、顏面雙下肢水腫反復發作28例。所有病人均有不同程度心悸、胸悶及呼吸困難。

輔助檢查：所有病人血脂均升高，TSH均升高，T3低于正常36例，T4低于正常29例。心電圖異常35例，主要表現為：ST-T改變、竇性心動過緩、低電壓、房室傳導阻滯。心包積液11例。肝功異常8例。

討 論

甲狀腺功能減退性心臟?。诇p心）發病隱匿，進展緩慢，臨床表現缺乏特異性，極易漏診、誤診［１］。甲減心發病率：1918年Zonde首次描述甲減心，關于其發病率各家報道不一。甲減病人10%～80%可患甲減心［2］。當BMR＜25%～35%、PBI＜3.5/dl，131I 24小時攝碘率＜20%，血膽固醇＞300mg/dl時，心臟易于受累。多見于40歲以上病人，女性多于男性。提示老年人甲減易合并心臟損害，應引起重視，避免延誤治療。

甲減心病理改變：甲減心的主要病理改變是心包積液和心肌病變。心包積液中的蛋白極高，甚至與血中相等。有時膽固醇濃度也明顯升高。其機制是由于甲狀腺激素不足，毛細血管通透性增加，局部黏蛋白、黏多糖堆積，淋巴回流受阻等原因，使組織液漏出而致黏液水腫。心肌病變主要有：心肌纖維腫脹、變性、斷裂、壞死，間質水腫、纖維化。由于黏蛋白沉積使心肌松軟、心臟擴大、收縮無力。如傳導系統周圍間質水腫及傳導組織供血減少，可導致不同程度傳導阻滯等。

心電圖改變：主要表現為QRS低電壓，非特異性ST-T改變、T波低平、雙相或倒置。少數P-R間期和Q-T間期延長，并可合并右束支傳導阻滯。這些改變經甲狀腺素替代治療后可恢復正常。甲減性心臟病患者在運動后心率加快，P-R間期與Q-T間期縮短，T 波亦可增高，此點可與冠心病相鑒別。

X線檢查：心臟擴大者約占55%，心影增大部分原因是由心包積液所致。但有時X線檢查難以區別是心包積液還是擴張型心肌病。國內報道一組42例甲減心臟病，X線檢查僅有2例呈心包積液的特征，然而經UCG檢查21例，8例為大量心包積液。

超聲心動圖檢查（UCG）：對心包積液的診斷有肯定價值，診斷符合率在90%以上，尤其對心臟顯著擴大、搏動無力，X線檢查不易鑒別為心包積液和心臟擴大者更具意義。能測出少于20ml的心包積液，且不受病人體型肥胖的影響。此外UCG對心肌病變的診斷亦具重要意義，主要表現為室壁及室間隔肥厚，左心室短軸縮短率和室間隔、左心室后壁收縮增厚率均明顯下降，心臟指數降低、循環時間減慢、循環血量減少。

收縮時間間期測定（STI）：甲減心患者總的收縮時間延長，左心室射血時間(LVET)縮短，射血前間期(PEP)明顯延長，PEP/VET比值增加，并與血清T4濃度或游離T4指數(FT4L)有高度相關性。STI可作為甲減心診斷與判斷療效的輔助指標之一。

循環時間測定：臂至肺和臂至舌的循環時間均延長。

臨床表現特點：甲減心的臨床表現主要包括兩個方面，一是甲減本身的臨床表現，二是心臟受損的臨床表現。下面主要概括其心臟表現：①一般表現：心悸、胸悶、心絞痛、呼吸困難等，心衰發生率較低。查體發現心音弱、心臟搏動減弱、心臟擴大。②心包積液發生率約50%（30%～80%），而且可以是甲減心的早期表現。積液滲出速率緩慢，心臟內壓不致迅速升高。本組中有心包積液多于1000ml者，心包填塞癥狀不顯。臨床表現的特點是，心率不快，液量大（可達5～6L），比重高（可達1.025)，富含蛋白(可達756g/L)，膽固醇含量高（可達7.8～10.4mml/L），細胞數少。③心電圖：竇緩、低電壓、ST-T改變，室性早搏，Ⅰ～Ⅲ度AVB，Q-T間期延長等。④超聲心電圖：左室大、右室大、室間隔肥厚，左室壁厚，主動脈根部增寬，搏動弱，心包積液，心排量下降。⑤血生化檢查：甲減診斷檢測T4較T3敏感。TSH測定為診斷甲減的最敏感指標。一般認為血脂升高與病情呈正相關。

甲減心的診斷標準：①有甲減的臨床表現及實驗室證據。②有下列心臟異常表現中的1項：心臟擴大、心臟搏動減弱、心率緩慢、心音減弱；心電圖：竇性心動過緩，房室傳導阻滯，低電壓，T波平坦或倒置；超聲心動圖：心包積液。③排除其他病因。④甲狀腺素替代療法有效。

凡心臟擴大，且具有下列征象者，應高度懷疑甲減心，并做相應檢查。①心率緩慢；②心搏減弱；③靜脈壓不高，心衰不明顯；④心包積液但壓塞癥狀不明顯；⑤對利尿劑及洋地黃反應不好；⑥伴貧血、畏寒、臉面虛浮、皮膚干燥等。

關于甲減心的治療應注意其對洋地黃、β受體阻滯劑、硝酸酯制劑耐受性較差，須小劑量觀察應用。

參考文獻

1 孫淘，關阿娜，張曉云．甲狀腺機能減退性心臟病21例診治體會．中國實用內科雜志，2001，21（5）：300

2 Monre EW．Cardiomegaly in myoedema report of a case review of literature．AM Heart J，1966，72(1)：94