右枕部金屬異物穿透傷１例

患者，男，40歲。于2005年4月20日，因右枕部鐮刀刺入傷10小時，右枕部金屬異物，昏迷入院。查體：呈淺昏迷狀態，右枕部橫竇上方1cm左右可見直徑約2cm扁形金屬異物外露，局部皮膚腫脹，有少許滲血。右側瞳孔散大，直徑約6mm，對光反射遲鈍，左側瞳孔大小正常，對光反射靈敏。左側肢體肌張力高，左巴彬斯基氏征陽性。頭部CT示：金屬異物刺入腦內，深約5cm，方向由枕葉指向顳葉，顱內積氣，右顳枕葉腦挫裂傷及腦內血腫約40ml。急診在全麻下行幕上開顱異物取出及血腫清除去骨瓣減壓術。取跨枕部擴大翼點入路，咬除骨窗后，打開硬膜，顯露完好后將金屬異物緩慢拔除，遂用雙氧水及慶大霉素沖洗隧道，并清除腦內血腫及壞死腦組織，量約50ml，徹底止血，再次沖洗，將顳肌與硬膜減張縫合，并在硬膜外放1根引流管，縫合頭皮。術后常規使用抗生素、破傷風抗毒素、神經營養及抗癲癇藥。術后恢復良好，無偏癱、失語及視力改變等并發癥。術后1年行顱骨修補術，現患者一切正常。

討 論

顱內金屬異物在和平年代非常少見。需要強調的是，發現顱內金屬異物后，家人及醫生都不要盲目拔除。作頭部CT后，明確異物與顱內重要結構關系后，應立即手術，以免金屬異物在腦內引起繼發損傷和移位。此例患者因家人發現晚，故已出現腦疝癥狀。手術切口選擇需合理，應注意碎骨片、毛發和其他污物的清除，避免引起致命感染或形成腦膿腫而需再次手術；再清除異物的同時，亦應注意傷道內血腫和失活組織的清除。腦膜和頭皮的清創也應徹底，否則容易造成切口愈合不良，發生腦脊液瘺和感染，必要時行硬腦膜修補，頭皮轉移皮瓣或減張縫合，以減少傷口的張力，促進傷口愈合。合理的使用抗生素是降低顱內金屬異物傷感染和死亡率的重要措施，最好能把取出物行細菌培養和藥敏試驗，以確保應用抗生素的高度選擇和有效性。顱內金屬異物傷后應常規應用抗癲癇藥物，因為這類患者的癲癇發生率甚高(＞50％)，即使是腦電圖有癲癇波而無臨床發作的患者，在用藥物后也可使這些患者免于癲癇發作，甚至可以使癲癇波消失。顱內金屬異物傷后顱骨修補的最佳時間應為手術后9～12個月。