艾司洛爾復合壓寧定對高血壓冠心病病人全麻誘導插管血液動力學的影響

資料與方法

選擇擇期全麻開胸手術合并高血壓冠心病病人共60例，男43例，女17例，年齡44~76歲，體重45~87kg，ASAMI級。隨機將病人分為兩組，艾司洛爾+壓寧定組(A)組，壓寧定組(B)組。所有病人收縮壓(SBP)>140mmHg和(或)舒張壓(DBP)>90mmHg。其中24例經冠狀動脈造影確診為冠心病，其他病例均有典型的臨床表現及心電圖的明顯改變(左心室肥厚、ST-T改變)。所有病人術前抗高血壓治療用藥無顯著差異，60例病人均無心肌梗死病史，術前有心動過緩或竇房結功能低下、變異性心絞痛、術前應用抗心律失常藥物及術前可疑氣管插管困難病人不在選擇范圍內。術前3分鐘肌注魯米那0.1g、東莨菪堿0．3mg。入室后開放靜脈，局麻下橈動脈穿刺置管，連接太空監護儀，監測ECG、BP、SPoz，誘導前輸入乳酸鈉注射液8~l0ml／kg誘導用藥，咪唑安定0．1mg／kg，依托咪酯0．2mg／kg，芬太尼4μg／kg，維庫溴銨0．1μg／kg，插管前5分鐘壓寧定0．5mg／kg復合艾司洛爾1mg／kg(A組)。給予壓寧定0．5mg／kg(B組)。注藥速度0．5ml/秒待肌松完全(TOF的第四個刺激峰消失)時，經口常規氣管插管，氣管插管均1次成功，插管過程在20秒內完成。術中用易氟醚，維庫溴銨，芬太尼維持麻醉，Drget麻醉機控制通氣。監測并記錄麻醉誘導前，插管前，插管即刻，插管后3、5、10分時的收縮壓(SBP)，舒張壓(DBP)、心率(HR)及心率和收縮壓乘積(RPp)，RPP中的收縮壓以mmHg表示。

兩組病人的性別、年齡、體重，術前BP、HR及抗高BP藥物等一般資料基本均衡，差異無統計學意義。

A組：與誘導前相比，插管前，插管即刻，插管后3、5分鐘時HR、BP、RPP降低(P<0．05)。

B組：與誘導前相比，插管前，插管即刻，插管后3、5分鐘時BP降低(P<0．05)，HR呈上升趨勢(P<0．05)，RPP變化與誘導前相比插管即刻、插管后3分鐘時RPP升高(P<0．05)。

組間比較，誘導前A、B兩組HR、SBP、DBP、RPP比較無明顯差異(P<0．05)。插管即刻及插管后3分鐘時A、B兩組SBP、DBP比較無明顯差異(P<0．05)，但同時段兩組HR、RPP差異明顯(P<0.05)。

討 論

全麻氣管插管窺喉及插管刺激所致的應激反應使血管活性物質釋放，插管即刻及插管后1～3分鐘較插管前顯著升高［１］，心肌耗氧量增大、左心負荷加重。據報道醉誘導氣管插管過程中，冠心病病人迷走神經活性及自主神經張力顯著低于非冠心病者，表明冠心病病人迷走神經對心臟竇房結的調控作用受損［2］，此類病人在窺喉及氣管插管刺激后，易導致心率增快，血壓進一步增高。B組高血壓冠心病病人全麻誘導時，單純應用壓寧定，降壓作用尚可，心率控制不滿意。A組兩藥聯合應用，降壓及控制心率滿意。心率是影響心肌氧供需平衡的主要因素，過快的心率易使冠心病病人心肌發生嚴重的缺血缺氧［3］，心絞痛、心肌梗死、左心衰幾率大大增加。因此，有效防止高血壓、冠心病病人麻醉誘導插管時心率過度增高，避免增加心肌耗氧量，是麻醉管理關鍵所在。壓寧定為苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中樞雙重作用機制，其外周作用主要為阻斷突觸后膜受體，使外周血管擴張阻力下降，中樞機制主要通過激活5羥色胺1A受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調節作用，降壓效果確切，對心率影響小，降壓作用緩和，很少導致低血壓［4］。本藥對高血壓偏高者下降幅度大，而對正常血壓者下降幅度很小。與傳統降壓藥物，如硝普鈉、硝酸甘油等不同，血壓波動小，安全系數大，避免了其他降壓藥物劑量掌握不當易引起低血壓之慮。艾司洛爾是一種超短效選擇性β1受體阻滯劑，它還能阻斷α受體，可預防血中兒茶酚胺濃度增加所致的心血管興奮，并改善左心功能，降低循環阻力。因其起效快，作用時間短，消除半衰期僅91分鐘，因此適用于減少氣管插管時的心血管系統反應。本研究結果表明，兩藥聯合應用不僅可預防插管時BP的上升，而且可有效控制由于應激反應導致的心率增快，艾司洛爾阻斷β1受體作用明顯，對預防插管時HR上升作用明顯。B組RPP變化與誘導前相比插管即刻、插管后3分鐘時RPP>12000，增加了心肌氧耗量，不利于高血壓冠心病病人。A組插管前后，RPP<10000，由此可見艾司洛爾復合壓寧定可安全有效地降低高血壓冠心病病人氣管插管時的心血管反應，是高血壓冠心病病人理想的誘導方法。

參考文獻

1 朱耀民，景桂霞，葉平安.冠心病患者全麻誘導氣管插管過程中自主神經功能的變化.臨床麻醉學雜志，2003，19：213

2 楊沛，景桂霞，等．尼卡地平和美托洛爾對冠心病人麻醉插管時心率變異性的影響．臨床麻醉學雜志，2003，19：690

3 劉俊杰，趙俊，主編.現代麻醉學．第2版．北京：人民衛生出版社，1997:870—871

4 胡小琴，主編．心血管麻醉與體外循環．第3版．北京：人民衛生出版社1999：391-393