ＮＩＣＵ獲得性肺炎１５８例臨床分析

資料與方法

選擇我科2004年3月～２００６年2月收治的嚴重腦卒中患者158例，符合1999年中華醫學會呼吸病學分會制定的HAP診斷和治療指南（草案）標準［１］；其中男93例、女65例；年齡44～82歲，平均66.5歲；其中腦出血114例，腦梗死44例，均經頭顱CT證實；其中伴有不同程度意識障礙137例，氣管切開87例，氣管插管58例，應用呼吸機53例；其中16例符合重癥肺炎診斷標準［2］；既往有慢支伴或不伴阻塞性肺氣腫43例，伴有顱高壓惡心嘔吐133例；應激性潰瘍128例。

方法：采用回顧性分析方法對全部病例的完整病歷資料進行分析，所有病例均在入院時進行血常規、胸片檢查，出現感染征象后進行血常規、胸片復查，胸部CT掃描并連續３天，并進行痰細菌學培養及藥物敏感試驗。胸X線異常者135例（占86.2%），其中單側受累108例（80%），雙側受累27例 （占20%）；以右下肺炎最多見。胸部X線陰性者經HRCT檢查均有陽性發現；158例患者共進行492例次痰培養，獲陽性菌376株，陽性率為76.4％；真菌16例；2種以上細菌混合感染24例，病原菌以革蘭陰性菌占絕對優勢（91％），其中銅綠單胞菌92株，腸桿菌屬68株，肺炎克雷伯桿菌41株；陽性菌有金葡菌73株表皮葡萄球菌13株等；其中期以需氧革蘭陰性菌，金葡菌（MRSA）；晚期以假單胞菌：革蘭陰性菌（產ESBL菌）耐甲氧西林金葡菌MRSAo)為主，與國內一些報道一致［3］；繼發念珠菌感染亦是晚期病原學特點。

結果：所有患者經常規治療原發病，發生呼吸道感染征象時，根據發病不同時期病原微生物的種類不同，選擇不同的抗菌藥物經驗治療。據“降階梯治療”首選Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素，氟喹諾酮類；隨后（48～72小時）據痰培養藥敏結果調整，使之更有針對性，抗菌治療達２～３周。經積極治療132例治愈，與HAP相關14例死亡，重癥肺炎合并MODS12例死亡，所有病人平均住院18.35天，最長58天。

討 論

由于NICU病人常因意識障礙，年齡偏大，伴基礎疾病（如糖尿病、ＣＯＰＤ、血液病）咳嗽反射差，含細菌胃液及流及胃內容物誤吸入呼吸道或留置胃管，霧化吸入時間長，氣插管，氣管切開和／或使用呼吸機，且使用抗酸劑及 H2受體阻滯劑治療和預防應激性潰瘍，以及廣譜抗生素的應用，而且腦卒中本身引起的神經源性肺水腫，使HAP發病率增高。組資料分析NICU獲得性肺炎具有病程長，病情復雜，治療棘手，投入精力、物力大，病死率高，病原菌以革蘭陰性桿菌、物真菌為主，細菌易變異等特點。

針對上述特點，可采用以下措施：①提高對此類患者院內感染的認識，針對易感危險因素及發病機制采取相應措施：如保持病房通風換氣，可安裝空氣過濾裝置；隔離患者及病原攜帶者；限制探視人數、時間；定時為其翻身、叩背，鼓勵用力咳嗽，排痰及排痰機應用；對意識障礙，氣管插管，切開患者呼吸道管理；醫務人員勤洗手，醫療器械嚴格消毒滅菌，及時更換；侵入性操作嚴格無菌技術；減少或去除口咽部、胃腸道病原菌的定植與吸入。②積極治療原發病及綜合營養支持很重要，以提高患者的機體免疫能力。③及早診治肺部感染，及時行痰培養及藥敏試驗，根據痰的顏色，性狀以及發病不同時期病原微生物種類的不同，選擇不同的抗菌藥物，密切觀察療效，及時調整，并應熟知本ICU的致病菌及耐藥狀況，使抗生素應用安全、有效。首選Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素，以內酰胺酶抑制劑復合劑，氟喹諾酮類。目前第四代頭孢菌素的應用呈逐漸增加趨勢，并且深部真菌感染日益受到重視，如果未及早診斷及治療，預后差，及早應用高效抗真菌藥物至關重要。多重耐藥菌如MRSA、產ESBＬ菌、耐萬古霉素腸壞菌的出現及真菌感染增加，將給每一位從事ICU工作者非常嚴峻的挑戰，護菌藥物的合理應用與管理更顯重要。

參考文獻

1 醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草）案.中華呼吸和結構雜志，1999(4):200

2 葉任高，陸再英.內科學.北京：人民衛生出版社，2004，(6):18

3 宿英英.神經系統危急重癥臨護與治療.北京：人民衛生出版社，2005(15):477