小兒腸套疊１５例誤診分析

資料與方法

我院近5年來收治15例腸套疊誤診病例，男8例，女7例。年齡4個月～12歲。其中6個月以下者3例，6個月～1歲者9例，1歲以上者3例。病程24小時以內者8例，24～48小時者2例，48小時以上者2例。

臨床表現：陣發性哭鬧者13例，嘔吐者13例，腹部腫塊者12例，萎靡者1例，血便或黏液便者4例，其中就診時即有便血者2例，腹瀉3例，發熱2例。

誤診情況：誤診為急性細菌性痢疾者5例，急性腸炎4例，腸梗阻2例，中毒性腸麻痹1例，壞死性腸炎1例，中樞神經系統感染1例，消化不良1例。

例1：患者，女，10個月，因嘔吐、低熱伴精神萎靡4小時就診。查體：精神萎靡，面色蒼白，咽部充血，心肺未聞及異常，腹部不脹，未觸及包塊。頸部抵抗，布氏征陽性，診為“中樞神經系統感染？”，查腦CT正常。家屬不同意腰穿，靜滴青霉素、甘露醇等治療，萎靡加重，3小時后患兒仍嘔吐不止，未排便伴呻吟。腹部X線透視：見積氣腸袢，并可見液平面。給予肛門應用開塞露1支，排出果醬血便約20ml，空氣灌腸確診為“腸套疊”，給予鋇劑灌腸使腸管復位。

例2：患者，男，1.3歲，因陣發性哭鬧2小時就診，無便血及嘔吐。查體：精神可，咽部無充血，心肺無異常，腹軟，未觸及包塊，腸鳴音活躍。腹部X透視：無異常。診斷為“消化不良？”，給予消食片等治療。精神逐漸衰弱，4小時后患兒右上腹能觸及臘腸樣包塊，空氣灌腸確認為“腸套疊”，給予鋇劑灌腸使腸管復位。

例3：患者，女，10個月，因便血1次入院。查體：精神差，面色黃，心肺無異常，腹脹，未觸及包塊，腸鳴音弱，腹部透視腸脹氣，未見液平。診斷為壞死性腸炎，給予補液、靜滴菌必治等，無好轉，腹脹便血加重，24小時后腹透示多處液平，腹部B超探及包塊，手術發現腸套疊已有腸壞死，切除壞死腸管5cm。

討 論

誤診分析：①癥狀不典型。陣發性哭鬧、嘔吐、血便、腹部腫塊，為腸套疊的四大主癥，在發病早期（指發病4～12小時）四大癥狀并非同時出現。本組病例確診前均缺乏典型癥狀。腹部腫塊雖然是診斷本病最有意義的體征，但觸及的機會不多。如果臨床醫生對不典型腸套疊的癥狀、體征缺乏認識，極易造成誤診。②診斷思路狹窄，診斷依據片面。血便是腸套疊的主要癥狀，一般多見于發病后4～12小時，多為血水樣或醬紅色黏液狀，多誤診為菌痢。但菌痢多發熱，大便次數多而量少，為黏液膿血便，糞質較多，腹痛不如腸套疊劇烈而有規律；腸套疊則以血便為主，含糞質少，膿球較少；急性壞死性腸炎大便呈洗肉水樣，量多而便次頻繁，具有特殊腥臭味，全身情況較腸套疊惡化快。③過分依賴輔助檢查而忽視臨床表現。本組誤診為菌痢的5例中，均因單靠腹透正常，大便化驗有膿細胞、紅細胞而診斷，缺乏臨床分析。④只滿足于原發病的診斷，忽視了可能的并發疾病。嬰幼兒菌痢、腸炎、消化不良等，由于腸蠕動功能紊亂，可繼發腸套疊。⑤忽視肛門指檢對本病的重要診斷價值。腸套疊能自行排血便者占30%，直腸指檢帶出血便者占60%。對2歲以下，特別是4～10個月齡的急腹癥患兒要常規做直腸指檢，以便及早發現血便的存在。必要時可用少量生理鹽水灌腸，以發現早期停留在結腸近段、未至直腸的血便。

減少誤診的措施：①對患兒不明原因的哭鬧不安及嘔吐，首先要想到腸套疊。②腹部包塊及血便是診斷腸套疊的重要體征，必須重視腹部檢查及肛門指診。③對可疑病例，應作空氣或鋇灌腸檢查，它是診斷和治療腸套疊的重要方法，B超檢查也具有重要診斷意義，其典型超聲圖像特征為“同心圓”征。