補陽還五湯驗案舉隅

補陽還五湯出自清代名醫王清任《醫林改錯》，由黃芪、當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍組成，功效為益氣、活血、通絡，原方治療因正氣虧虛，脈絡瘀阻所致的半身不遂癥。筆者應用本方加味治療辨證屬氣虛血瘀的多種疾病，屢用屢驗，充分展示出本方的臨床實用價值及益氣活血療法的廣闊前景。現摘錄4則匯報如下。

視網膜分支靜脈阻塞眼底出血

患者，男，60歲，2004年9月6日初診。右眼眼前黑影遮擋，視物不清3個月。3個月前病人右眼眼前突然出現片狀黑影遮擋，揮之不去，視物不清。到某權威醫院查眼底，示“右眼視網膜動脈變細、反光增強，靜脈迂曲擴張和動靜脈交叉壓跡。視網膜顳上、顳下支靜脈遠端可見大片火焰狀出血，色鮮紅”。診斷“右眼眼底出血（視網膜分支靜脈阻塞）”。經靜滴金納多、口服安絡血等治療1個月，病情減輕，但5天后病情突然加重，查眼底“視網膜周邊部大量點片狀出血，血色暗紅或鮮紅，并見少量白色滲出物”。口服邁之靈、安絡血治療1個月余，無明顯好轉，而求中醫治療。病人面色萎黃，少氣懶言，便秘，3～4日1行，血壓正常。舌體胖大，齒痕，舌質暗，苔薄白，脈細澀。擬益氣化瘀止血：黃芪50g，當歸、草決明各30g，赤芍、川芎、桃仁、紅花、三七（沖服）、地龍各10g。日1劑，水煎服。5劑時大便已正常，改當歸10g。8劑時黑影轉淡，區域縮小，散成幾個蝌蚪狀黑影，眼底復查“視網膜出血灶范圍較前縮小，色暗紅，少量黃白色滲出物”。15劑時'蝌蚪'數明顯減少，色轉淡，視物較前清晰。20劑時黑影散盡，視物清晰如常，眼底出血吸收。

按語：視網膜分支靜脈阻塞眼底出血屬中醫“視瞻昏渺”、“云霧移睛”、“暴盲”及“目衄”等范疇。氣為血之帥，素體正氣不足，氣虛無以攝血，則血溢脈外而致視網膜出血。出血后離經之血瘀滯停留，壅阻脈道，血行不循常道而滲于脈外，導致出血再發。補陽還五湯益氣化瘀，氣足則統攝有權，血行歸經，瘀化則脈道通暢，血循常道，故使瘀血得散，出血可止。研究表明，本方有增加巨噬細胞對紅細胞碎片和色素顆粒的吞噬能力，加快對有害物質的清除，擴張末梢血管，增加毛細血管床的開放，尤其是黃芪對心臟有加強收縮作用，能改善微循環和局部組織血供，同時也加速了代謝產物的排泄^［1］。另加三七化瘀止血，草決明明目通便。如此益氣、止血、化瘀、通絡同用，止血而不留瘀，祛瘀生新促進出血吸收，防止機化物的形成，使病人新病宿疾均獲痊愈。

腦供血不足

患者，男，49歲，2001年11月8日初診。間斷性眩暈3年。病人3年來多于行走或勞作時發作眩暈，每次持續20余分鐘，甚則日發10余次。每次發作則頭暈目眩、耳鳴惡心，甚則欲倒，閉目平臥可得緩解。曾先后求治于多家醫院，腦CT、頸椎片、頸動脈超聲、心電均無異常，血壓正常，無其他陽性體征，診斷“腦供血不足”。靜滴多種血管擴張劑治療，仍反復發作。舌有齒痕，質暗，瘀斑，苔薄白，脈沉細無力。擬益氣溫陽，化瘀通脈之法。藥用：黃芪75g，桂枝30g，赤芍、當歸、川芎、桃仁、紅花、地龍各15g，炙甘草10g。日1劑，水煎服。口服7劑，眩暈發作次數減少，發作程度稍輕，共服20劑而愈。

按語：腦供血不足屬中醫“眩暈”范疇。頭為精靈之舍，腦為元神之府，受諸陽之聚會，賴營氣以充養。氣虛清陽不升，或氣虛無力推動血液運行，血行不暢，瘀阻脈絡，氣血循環受阻，精微不能上乘，腦失所養，則發眩暈諸癥。正如《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”補陽還五湯益氣活血通絡，有顯著擴張腦血管，增加腦的營養性血流，抑制血小板聚集，抑制纖維蛋白原生成，改善血液流變學，改善微循環，增強耐缺氧能力等作用。實驗研究表明，本方能拮抗腦缺血引起的紅細胞C3bRR降低、紅細胞ICR增高；能抑制腦缺血引起的紅細胞MDA生成，拮抗腦缺血引起的紅細胞SOD活性下降，并能抑制腦缺血后腦組織MDA生成，增強腦組織LDH活性，故補陽還五湯對腦缺血后紅細胞免疫功能有調節作用，對腦缺血后腦組織損傷有保護作用^［2］。另加桂枝、炙甘草溫經通脈。全方益氣活血，溫陽通絡，使氣血旺盛，脈暢絡通，清竅得養，故眩暈得除。

腰椎間盤突出癥

患者，男，70歲，2003年10月6日初診。腰痛、左下肢放射痛10天。10天前病人無明顯誘因出現下腰輕度鈍痛，左側臀部疼痛，而且疼痛經大腿后外側向小腿外側、足背及拇趾放散，走路以彎腰兩手扶大腿姿態緩行，每走幾步則需停歇，否則痛不可耐。同時患肢有涼感，得溫則舒，臥床休息后可緩解，咳嗽、打噴嚏和大便用力時下肢放射痛加重。曾到某醫院針灸、按摩治療，1周未效反加重。查體腰椎4～5間隙及其左側椎旁壓痛（+），叩擊痛（+），用力按壓時引起左下肢放散痛；左直腿抬高實驗（+），后伸實驗（+），左拇趾背伸力減弱，屈頸實驗（+），挺腹實驗（+）。舌質暗，苔薄白，脈弦。腰骶關節正側位片示“腰椎4、5椎體前緣唇樣增生，腰4～5椎間隙變窄”，腰椎CT提示“腰椎4～5軟組織向后突入椎管”，診斷“腰椎間盤突出癥（L4～5）”。擬益氣活血，補腎通絡之法：黃芪100g，杜仲30g，牛膝、地龍各20g，赤芍、當歸、川芎、制附子（先煎）各15g，桃仁、紅花、肉桂（后下）各10g。日1劑，水煎服。服藥6劑時疼痛明顯減輕，能夠直腰緩慢行走，且能行較遠距離，又服10劑，癥狀消失，體征消除。

按語：腰椎間盤突出癥屬中醫“腰腿痛”、“痹證”范疇。腰為腎之府，腎主骨生髓。年老體虛，腎精氣虧損，無以濡養筋骨致椎間盤退化，加之氣虛無力推動血液運行，血脈瘀阻，致氣血不能暢通，阻塞經脈骨節而漸發為本病。補陽還五湯以黃芪補氣使氣旺血行，實驗發現，黃芪能減輕損傷肌體的脂質過氧化反應，并可增強其抗氧化能力，是比較公認的對周圍神經損傷有肯定療效的中藥，其富含微量元素硒，增加血漿cAMP含量，延長二倍體細胞的生長期，促進蛋白質合成，從而增強修復能力^［3］。當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀，可抑制神經及其附近韌帶、關節囊、肌肉等組織的炎性腫脹，解除軟組織的粘連，同時還有抑制疼痛因子釋放的作用^［4］。地龍清熱熄風，通絡，具有增強免疫，改善血液循環，消腫止痛，促進愈合等作用，而且對骨質增生癥有效，具有使骨質軟化、溶解、吸收等作用。現代藥理研究證明，本方對周圍神經軸突的再生，細胞活躍增殖，神經髓鞘形成及結構完整有明顯的促進作用；并能改善再生神經的血液供應，促進神經軸漿運輸和改善神經元的能量代謝等，從而對周圍神經損傷有治療作用^［5，6］。杜仲補肝腎，強筋骨，可促進人體的皮膚、骨骼、肌肉中的蛋白質膠原的合成與分解，具有促進代謝、防止衰退的功能^［7］。牛膝活血祛瘀，引血下行，補肝腎，強筋骨，利關節，具有消炎鎮痛、增強免疫、蛋白同化等作用。附子、肉桂溫陽散寒止痛，具有調節機體代謝，增強機體免疫功能，改善骨關節退化趨向。全方共奏益氣活血，補腎壯骨之功，使血液循環通暢，促進了局部炎癥及滲出物的吸收，抑制神經根及其周圍水腫，從而改善局部組織及神經根的缺血缺氧狀態，防止神經根粘連，促進神經功能的恢復，使腰腿疼痛等癥得到緩解和消除。

糖尿病腎病

患者，男，68歲，2005年6月15日初診。糖尿病11年，尿液渾濁、乏力3個月。該患發現“2型糖尿病”11年，先后服用消渴丸、優降糖、二甲雙胍，空腹血糖波動在7.6～13.2mmol/L之間。3個月前出現尿頻量多，尿液渾濁，乏力，未介意。查舌體胖大，舌質暗紅，有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。心肺(-)，肝脾（-），血壓150/90mmHg。空腹血糖13.2mmol/L，尿糖（++），尿蛋白（+++），尿蛋白定量2.5g/24小時。診斷“2型糖尿病，糖尿病腎病”。擬益氣活血，健脾補腎之法，藥用：黃芪60g，山藥、益智仁各30g，炒白術、茯苓、金櫻子各20g，當歸、地龍各15g，川芎、赤芍、桃仁、紅花各10g。每日1劑，水煎服，同時口服格列喹酮降糖與卡托普利降壓。服藥1周后空腹血糖降至6.1～7.2mmol/L，血壓降至130/80mmHg。1周時尿常規無變化。3周時尿常規：尿糖(+)，尿蛋白(+)，尿蛋白定量0. 25g/24小時。6周時尿常規：尿糖(-)，尿蛋白(-)，尿蛋白定量0.12g/24小時。

按語：糖尿病腎病屬中醫學“消渴病”、“下消”、“尿濁”等范疇，糖尿病出現微量蛋白尿時，病程多在5～10年以上，久病必虛，久病及腎，脾腎兩虛，脾失健運，腎失固攝，水精輸布失常，氣化不利，不能分清別濁，精微下注，則發本病。又因“久病入絡”，故治療以益氣活血，健脾補腎為主。補陽還五湯以黃芪大補元氣，使氣旺血行，有擴張血管、降壓、改善腎血流，改善微循環，調節免疫平衡，減輕免疫復合物對腎小球基底膜的損傷，防止或逆轉尿蛋白的作用，而且能降低腎重和體重，降低血糖，調節脂質代謝，減輕脂質在腎小球和腎間質的沉積和血栓形成。當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，可改善微循環及高凝狀態，有改善腎臟血液循環，使腎小球濾過率和腎血流量顯著增加以及減輕胰島素抵抗等作用。地龍通經活絡，能減少尿蛋白。白術、茯苓、山藥助黃芪益氣，且有健脾化濕之功。益智仁、金櫻子補腎固澀。諸藥合用，通過改善腎臟血液循環及血流灌注，抑制腎臟肥大，改善脂質代謝，減少尿蛋白的排泄，從而延緩糖尿病腎病的發展，效果較為滿意。

討 論

王清任（1768～1831），清代直隸省（今河北省）玉田縣人。富有革新精神的解剖學家與醫學家。在臨床醫學上以活血化瘀為治療原則，其所立活血化瘀方劑至今仍為中醫臨床廣泛采用。

王清任的著作為《醫林改錯》，這是一部幾百年來令醫學界爭論不休的書。書中主要闡述了兩各方面的觀點。其一便是“改錯”，王清任認為，我國古代醫書中對人體臟腑的位置、大小和重量的描述并不確切；另一主要內容主要表明了他對人體氣血的一個特殊的認識。他認為氣與血皆為人體生命的源泉，但同時也是致病因素。不論外感內傷，對于人體的損傷，皆傷于氣血而非臟腑。氣有虛實：實為邪實，虛為正虛；血有虧瘀，虧為失血，瘀為阻滯。他認為瘀血是由于正氣虛，推動無力造成的，故血瘀證皆屬虛中夾實。故而他倡導“補氣活血”和“逐瘀活血”兩大法則，這就是他的著名的“瘀血說”。

對于他的第二大理論，關于“瘀血”的學說，存在兩方面的評價。一方面，在理論上，有人說他創立的瘀血學說補充了中醫病機學和方藥學；但也有人認為王氏是在尸場對多具尸體進行了實地的考察和解剖而得出結論的，從研究方法上來講并不符合傳統的中醫認知法則，而且它所說的“瘀血”，實際上應該說是“死血”，失去了生命的人，身上的血液自然不會是流動的。而中醫理論中所講的“瘀血”，也并不都是肉眼可見的。但是在立法和用方上，大多數的醫家對其評價卻十分肯定。他在瘀血證的治則治法上有了很大的創新，認識非常深刻，其間進行了更深透的分析，還留下了“膈下逐瘀湯”、“血府逐瘀湯”之類的優秀方劑。但在使用時必須辨證準確，才能使用這種方法，也不能僅限于氣血致病的學說，為醫者時時不可或忘辨證論治的原則，靈活機變，隨癥加減。

黃芪乃性味甘溫之補氣要藥，故方中重用黃芪以大補元氣。中醫認為氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，所以首先必須行氣，然后才能活血化瘀。當歸性味甘辛溫，之所以不取整支當歸而獨取當歸尾，是因為當歸身以補血為主，而當歸尾則以活血化瘀為主。赤芍性味苦涼，能活血祛瘀，清熱涼血。地龍即蚯蚓，性味咸寒，能清熱止痙，通絡除痹。川芎性味辛溫，能活血行氣，祛風止痛。桃仁性味甘平，能破血祛瘀，潤燥滑腸。紅花性味辛溫，能活血通經，祛瘀止痛。諸藥互相配合，功效相得益彰，其組方非常合理，可使氣旺血行，瘀去絡通，諸癥自可漸愈。

經實驗研究，本方能夠擴張腦血管，增加腦血流量，改善腦部血液循環，對抗和改善腦缺氧；并能抑制血小板聚集和釋放反應，抑制和溶解血栓，以改善其微循環，促進側支循環。現今臨床上還運用了口服液制劑，名之曰“清栓口服液”，更方便于中風后遺癥患者服用。

參考文獻

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