丘腦出血破入腦室系統５６例微創治療體會

摘 要 目的：總結56例丘腦出血破入腦室系統的微創治療體會。方法：對我科5年來應用YL-1型微創治療丘腦出血破入腦室系統的患者進行回顧性分析。結果：手術56例，死亡25例，術后至3個月回訪植物生存8例，完全性偏癱10例，輕偏癱13例，失語5例。結論：微創手術可以達到常規開顱手術難以清除的腦內深部血腫，并能有效控制血腫的排出量，避免因血腫迅速排空而引起的再出血，手術損傷輕微，操作簡便，降低了手術相關并發癥的發生率。

關鍵詞 丘腦出血 破入腦室系統 微創治療

資料與方法

近5年來丘腦出血破入腦室系統56例，男32例，女24例；年齡38～84歲，平均61歲。48例有高血壓病史。其中有10例是第2次出血。入院距出血時間：<6小時18例，6～24小時23例，25～48小時15例。入院查體：2小時血壓均增高48例（225～150/120～80mmHg）。意識狀態：意識模糊10例，淺昏迷24例，昏迷16例。輕偏癱8例，完全偏癱36例。針尖樣瞳孔、光反射消失18例，單側去大腦強直22例，雙側病理反射陽性28例。GOS評分13～15分8例，8～12分30例，5～7分18例。

出血部位：頭部CT掃描，本組56例 均為進展型丘腦出血，其中外側型出血32例，內側型出血18例，全丘腦型出血6例。丘腦出血量10～35ml，以破入腦室為主；顯著的腦室內積血39例，腦室內鑄型性積血17例，腦室積血及腦室明顯擴大10例。

手術時間：發病4小時內12例，6～8小時17例，8～24小時24例，24～48小時3例。

治療方法：YL-1型血腫粉碎微創穿刺術：首先在患者頭皮表面劃出腦部的重要功能區，根據CT避開頭部重要的功能區選擇預定的穿刺點，并貼小鉛片，在CT下再次掃描，以確定最佳的穿刺點。常規消毒術區皮膚，用利多卡因局麻后按最佳穿刺點選擇適當長度的YL-1型血腫粉碎針接電鉆，垂直進針，鉆透顱骨及硬腦膜后進入血腫腔卸鉆，連接側管，拔出鉆頭，可見有陳舊性暗紅色血液或血性腦脊液流出，緩慢抽出血液或血塊，然后用生理鹽水緩慢沖洗，進一步抽出碎血塊。往往此時腦壓下降，患者一般狀態改善，呼吸平穩。這時用5～6ml生理鹽水溶解尿激酶1～2萬U緩慢住入腦室或血腫腔，用2ml生理鹽水把管內藥液沖入腦室或血腫腔內加密封蓋，經側管引流，接引流袋，4小時后開放引流管。這時往往有被溶解的血塊變成暗紅色液體流出。腦室引流袋吊高15～20cm。術后第1、2、3天每日腦室或血腫腔內注入尿激酶2萬U，方法同上。在病房內尤其注意無菌觀念。根據引流量復查頭部CT，看血腫溶解吸收情況，酌情拔出引流管。拔管后行常規腰穿。

術后并發癥：消化道出血14例25%，嚴重腦損傷8例14%，并發多器官功能衰竭10例17%，呼吸道感染18例32%。

結 果

手術56例，死亡25例，術后至3個月內隨訪，植物生存8例，完全性偏癱10例，輕偏癱13例，失語5例。

討 論

高血壓腦出血（HICH）占所有卒中的10%～20%，病死率高達35%～52%，其中半數患者死于發病的初始階段^［1］。

丘腦的供血動脈起源于中央穿支小動脈，血管口徑小，壓力低。一般來說，這些血管破裂后形成血腫的量較小，不具有大的血腫樣占位效應，病程早期臨床癥狀表現可能較輕。但當形成血腫量較大時，大量的丘腦出血直接壓迫視丘下部和中腦等重要結構，發病早期可出現昏迷、去大腦強直、腦干功能衰竭等表現。因此，早期治療和及時祛除丘腦血腫，對于阻斷疾病發展的惡性循環能起致關重要的作用。

丘腦血腫行直視下清除術在文獻報道中為數極少，主要因為丘腦血腫小，部位深，直接手術創傷大，術后傷殘及死亡率高。Kaufman^［2］提出HICH適于微創手術方式的理論包括：①HICH可通過CT或MRI得以明確診斷；②腦內血腫可通過立體定向精確定位；③血腫的理化特性適宜用抽吸術、纖容和排空等方法進行治療；④對于常規開顱術難以清除的腦深部血腫，微創手術可達出血部位；⑤微創手術能控制血腫的排出量，避免因血腫迅速排空而引起再出血；⑥手術損傷輕微，操作簡便，降低了手術相關性并發癥的發生率。

采用YL-1型穿刺針作丘腦血腫穿刺，具有損傷小、簡單易行、清除血腫率高、一般大小的丘腦血腫將在3～5天內清除干凈等特點。根據我們的經驗：①早期手術，盡管丘腦出血早期臨床表現較為溫和，但隨時間的推移可能發生致命性的繼發性腦損傷，因此在采用微創手術方法時，必須強調早期清除病灶，及早期解除腦積水，緩解顱內高壓，這對減少腦損傷是非常必要的。②丘腦血腫穿刺必須在CT下進行定位，應用各種可靠熟悉的定位方法，進行準確定位后穿刺。③當腦室引流針與腦室相通時，引流物主要為稀薄的血性腦脊液，應將引流管口位置抬高，以保證正常顱壓。④對伴有腦室鑄型出血的丘腦血腫，采用多靶點穿刺，以增加沖洗液化的工作面。但微創手術治療HICH仍存在一些缺陷，如難以及時清除血腫，清除血腫后也解決不了HICH的病因，與纖溶劑相關的再出血以及血腫腔內引流管留置時間過長導致顱內感染等^［3］。

對于重癥丘腦出血破入腦室的患者，血腫清除、病情穩定后治療還遠未結束。還應繼續監護和維持生命及各系統功能；防治各種并發癥；注意顱內壓和腦灌注；防止腦缺血、缺氧；保護腦組織避免損傷。同時應維持內環境衡定，加強護理，增加營養以及進行早期功能鍛煉。只有這樣，才能最終獲得理想的治療效果。

參考文獻

1 Broderick JP，Adams HP，Barsan W，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council， American Heart Association.Stroke，1999，30:905-906.

2 Kaufman HH.Treatment of deep spontaneous intracerebral hematomas.A review.Stroke，1993，24:1101-1106.

3 劉叢，程遠.高血壓腦出血的微侵襲手術治療.國外醫學·腦血管疾病分冊，2004，5（5）：341-343.